众所周知，冠状动脉造影是临床诊断冠心病的基本方法，也是全球医学界公认的“金标准”。那么，造影“正常”是否能完全排除冠心病。除了诊断冠心病外，冠状动脉造影还可以诊断哪些疾病？ X综合征 X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠脉造影示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。X综合征又称“微血管性心绞痛”。 常用的诊断标准为： ①有劳累型心绞痛症状，发作时心电图有心肌缺血的表现或胸痛不典型; ②心电图运动试验阳性（ST段缺血型下移≥0.1mm）；或动态心电图检测出现至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm； ③冠状动脉造影正常，无自发或诱发（冠状动脉内麦角新碱激发试验）冠状动脉痉挛表现。 当具有上述各项时，临床上即可确认为X综合征。 治疗方法：X综合征无特殊的治疗。常用的抗心绞痛药物如硝酸酯、钙拮抗药及β受体阻滞药、ACEI类药物等都可用于本病的治疗，但疗效不恒定。 心肌桥和壁冠状动脉 冠状动脉主干及其分支主要走行于心外膜下脂肪组织中或心外膜的深面，有时其主干或分支的某一段可穿行于心肌内，被浅层心肌部分覆盖，被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉，覆盖其上的心肌纤维束称为心肌桥。 心肌桥多见于前降支，约占尸检心肌桥的70%，少数位于左回旋支、缘支、右冠状动脉等。在冠脉造影中，心肌桥的特征性表现为收缩期隧道动脉明显狭窄而舒张期部分或完全恢复，称为“挤奶效应”。当收缩期最小管腔直径减小≥70%且舒张中期至晚期最小管腔直径持续减小≥35%时，就存在明显的“挤奶效应”。 治疗方法：对于大多数有症状的心肌桥患者，药物治疗仍然是主要的治疗方法。β受体阻滞剂通常被认为是一线药物，钙通道阻滞剂（CCB）也常用于治疗有症状的心肌桥，特别是对于有β受体阻滞剂禁忌证（如支气管痉挛）的患者优先使用CCB。此外，CCB具有血管舒张作用，可能对伴有血管痉挛的患者有益。 冠状动脉瘘 冠状动脉瘘是指冠状动脉主干及其分支与右侧心腔、冠状静脉(或冠状静脉窦)、肺动脉干及左侧心腔异常沟通的畸形。冠状动脉窦是一个少见的、引起心肌缺血的先天性畸形。 对于有怀疑的病例或合并较复杂畸形者，一般均应进一步行冠脉造影检查以明确诊断。冠脉造影常表现为异常的冠状动脉及其分支增粗、迂曲，严重者可以呈瘤样扩张，通过异常的通道，血流可分流入右心房、右心室、左心房、心脏大静脉及冠状静脉。它能准确地显示冠状动脉窦瘘起始部位，形态及血液分流的部位和分流程度，从而对本病作出准确的诊断，因此冠状动脉造影是诊断冠状动脉窦瘘的金指标。 治疗方法：目前冠状动脉瘘的治疗方法主要有导管经皮介入性栓堵术和外科手术2种。其目的主要是闭合瘘口，阻断冠状动脉与心腔间的分流。治疗原则是关闭瘘道而不损伤正常的冠状循环。 川崎病 川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，1967年日本川崎氏首先报道，病因不清，一般认为是感染因子引起免疫复合物沉积于血管壁，损伤血管内皮系统而引起的全身性血管炎。是一种好发于0.5～5岁儿童的中等口径血管炎，诊断不及时可能会引起冠脉瘤，甚至猝死。 心脏彩超可观察心脏并发症，应在发病后2～3 周实施，并在6～8周后再次实施。冠脉造影可用于检查近端和远端动脉异常，患者的冠状动脉近端可出现钙化性动脉瘤以及节段型狭窄，常为多血管病变。 其他冠状动脉炎 主动脉的特异、非特异性炎症可累及冠状动脉引起相应的动脉炎，导致心肌缺血。 1. 多发性大动脉炎致冠状动脉炎: 多累及主动脉、肾动脉、肺动脉，偶可累及冠状动脉，引起冠状动脉狭窄甚至闭塞。临床表现为心绞痛、心肌梗死。 2. 梅毒性冠状动脉炎：梅毒性心血管病分为单纯性梅毒性主动脉炎、主动脉关闭不全、冠状动脉口狭窄、主动脉瘤、心肌树胶肿等几种临床类型，其中，冠状动脉口狭窄是梅毒性主动脉炎的主要并发症之一，病变多局限于冠状动脉口，极少情况下可向冠状动脉内延伸，但不超过1cm，心绞痛为其最常见的症状，选择性冠状动脉造影易遗漏冠状动脉口的狭窄，此时，非选择性冠状动脉造影把造影剂注入主动脉窦对确诊很有意义。 心尖部心肌收缩障碍综合征 指原因不明的急性左室心尖部为中心的广泛心肌收缩力减弱，并伴有心底部的代偿性收缩增强，导致左心室造影呈现葫芦形而得名，又称心尖部葫芦形心肌收缩障碍综合征。 急性期左心室造影显示左室心尖部为中心的广泛围的收缩减弱或无收缩，同时伴发心底部的收缩增强，呈特有的葫芦形。冠状动脉造影原则上没有器质性狭窄，即狭窄小于50%；部分病例冠状动脉痉挛实验可诱发弥漫性冠状动脉痉挛或一支冠状动脉痉挛；部分病例冠状动脉内多普勒超声检查可见血流储备减少。 参考文献： [1] Piegza M, Wierzba D, Piegza J. Cardiac syndrome X - the present knowledge. Psychiatr Pol. 2021 Apr 30;55(2):363-375. English, Polish. [2] David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. MyocardialBridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACCState-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov, 78 (22): 2196–2212. [3] 李晓慧. 川崎病诊断与治疗新进展. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（1）:9-13. [4] Alikhan A, Hocker TLH. Review of dermatology. Elsevier Inc, 2017:184. [5] 黄鼎三. 心尖气球样变综合征1例[J]. 福建医药杂志, 2007, 029(004):172.
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