基础知识
◆ 血管收缩的生理机制
- 与血管加压活性有关的肾上腺素能受体的主要类别有α1、β1和β2肾上腺素受体及多巴胺受体。
- α肾上腺素受体——激活位于血管壁的α1肾上腺素受体，能够诱发显著的血管收缩。 α1﹣肾上腺素受体也存在于心脏，可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。
- β肾上腺素受体——β1肾上腺素能受体最常见于心脏，可介导心脏收缩力和变时性增强，而只有极小的血管收缩作用。激动血管上的β2肾上腺素受体，能够诱发血管扩张。
- 多巴胺受体——多巴胺受体存在于肾、胃肠道（肠系膜）、冠状动脉和脑部的血管床；刺激这些受体可导致血管扩张。多巴胺受体的另一种亚型，通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。
√ 一些药物会增加心肌收缩器对钙的敏感性；
√ 另一些药物可通过刺激血管紧张素 II 受体引起直接血管收缩。
◆ 肾上腺素受体分布的效应器官
- α1受体主要分布于血管平滑肌，激动后引起血管收缩，特别是皮肤黏膜和内脏血管收缩明显。
- β1受体主要分布于心脏，激动后引起心脏兴奋，增加心率和心肌收缩力。
- β2受体主要分布于血管和内脏平滑肌，激动后引起血管扩张和平滑肌扩张。
◆ 血管加压药和正性肌力药使用的原则
①低血压的原因可包括：
- 低血容量，例如足以致命的失血；
- 泵衰竭，例如重度药物难治性心力衰竭或休克合并心肌梗死；
- 或病理性血流分布异常，例如脓毒性休克、全身性过敏反应。
②当平均动脉压（ MAP )<60mmHg或收缩压较基线降低超过30mmHg，且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时，需使用血管加压药。
③在开始血管加压药治疗前，应纠正低血容量。
◆ 血管加压药和正性肌力药的合理应用
- 一种药物，多种受体：一种特定药物因作用于不止一种受体，而往往有多种作用。
- 剂量﹣反应曲线一许多药物都有剂量﹣反应曲线，因此被该药物激动的主要肾上腺素受体亚型具有剂量依赖性。
- 直接作用与反射作用：一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用和药理学反应触发的反射作用影响 MAP 。单独看去甲肾上腺素诱导的β1肾上腺素受体刺激，在正常情况下会引起心动过速。但是，去甲肾上腺素通过α肾上腺素受体诱导血管收缩而使 MAP 升高，则会导致心率反射性下降。当使用去甲肾上腺素时，净效应可能是心率稳定或略有降低。
三者相同点
- 肾上腺素、异丙肾上腺素还是去甲肾上腺素，均属于肾上腺素受体激动药，这类药物与肾上腺素受体结合，产生类似肾上腺素的作用，均为拟肾上腺素药。
三者不同点
◆ 化学结构有差异
- 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素在苯环上第3、4位碳上都有羟基，形成儿茶酚，为儿茶酚胺类；
- 肾上腺素与去甲肾上腺素的区别在于去甲肾上腺素在 N 原子上没有甲基，二者又曾被称为副肾、正肾;
- 异丙基肾上腺素是人工合成品，其化学结构是去甲肾上腺素氨基上的氢原子被异丙基所取代。
◆ 作用强度不同
- 三者化学结构不同，影响其对α 、β受体的亲和力及激动剂受体的亲和力。
- 肾上腺素具有强效的激动β1肾上腺素受体作用和中度的激动β2和α1肾上腺素受体作用。
- 异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物，而不是一种血管加压药。该药作用于β1肾上腺素受体，具有显著的正性频率作用。该药对β2肾上腺素受体的亲和力较高，会引起血管扩张和 MAP 降低。
◆ 受体选择性和临床应用
①去甲肾上腺素对α1和β1肾上腺素受体均发挥作用，因此可引起强有力的血管收缩及轻度的心输出量（ CO ）增加。 MAP 升高通常会引起反射性心动过缓，以至于轻度变时作用被抵消，心率保持不变甚至略有下降。
②去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。
——肾上腺素为 α 、β受体激动剂。
①可作用于血管平滑肌上的α1受体，使血管（皮肤、黏膜、肾血管为主）收缩；
②可激动β2受体，使血管（骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主）舒张；
③作用于心肌、窦房结、传导系统的β受体，加强心肌收缩、提高心率、加速传导、增强心排。
④低剂量肾上腺素会因为β1肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加心输出量，而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消。其结果是心输出量增加，且全身血管阻力（ SVR ）降低，对 MAP 影响则有差异。
⑤在肾上腺素剂量较高时， α肾上腺素受体作用占主导，除了引起心输出量增加外，还会引起全身血管阻力( SVR ）升高。
⑥肾上腺素最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗（去甲肾上腺素之后），以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。
⑦其他缺点包括刺激β1肾上腺素受体引起心律失常和内脏血管收缩。对于严重休克的患者，肾上腺素引起的内脏血管收缩程度似乎比等效剂量的去甲肾上腺素或多巴胺更强，但尚不清楚其临床意义。
——异丙肾上腺素是一种为β受体激动剂，对β1、β2受体选择性很低。
①作用于β1肾上腺素受体，对心肌产生正性肌力、传导、频率作用，相比于肾上腺素，异丙肾作用更强。
②对β2肾上腺素受体的亲和力较高，会引起血管（骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主）扩张和 MAP 降低。 由于心脏兴奋和外周血管舒张，常使收缩压升高而舒张压下降，脉压差增大。
③该药在低血压患者中的应用，仅限于心动过缓引起低血压的情况。
禁忌证和药物相互作用
◆ 遇到以下几种情况或药物治疗时，需避免使用特定药物：
- 对于心源性休克患者，去甲肾上腺素作为一线血管加压药优于多巴胺，因为一项随机试验的亚组分析发现，心源性休克患者中，接受多巴胺治疗者的死亡率高于接受去甲肾上腺素治疗者。此外，心律失常在多巴胺组中更常见。
- 嗜铬细胞瘤患者，有发生肾上腺素能血管加压药引起过度自主神经刺激的风险。
- 接受单胺氧化酶抑制剂的患者，对血管加压药极其敏感，因此需采用非常低的剂量。
- 危重症患者常接受皮下注射给药，如肝素和胰岛素。在血管加压药治疗期间，这些药物的生物利用度因皮肤血管收缩而降低。
并发症
◆ 心律失常
- 许多血管加压药和正性肌力药都可通过刺激β1肾上腺素受体而发挥强效的正性频率作用。这会增加发生窦性心动过速（最常见）、心房颤动（可能伴房室结传导增加及由其所致的心室反应增加）、房室结折返性心动过速或室性快速性心律失常的风险。
- 足够的容量负荷可能尽量降低心律失常的发生频率或严重程度。尽管如此，心律失常仍然常常限制用药剂量，而且有必要换用另一种对β1受体作用没有那么强的药物。
◆ 心肌缺血
- 刺激β肾上腺素能受体引起的正性肌力和正性频率作用，可增加心肌耗氧量。
- 虽然在使用血管加压药时，机体通常会出现冠状动脉血管扩张，但灌注可能仍不足以适应增加的心肌氧需求量。血管加压药或正性肌力药治疗患者每日进行心电图监测，可能筛查出隐匿性心肌缺血，并且由于冠状动脉的扩张期充盈受损，应避免过度的心动过速。
◆ 局部影响
- 血管加压药的外周渗出，进入周围的结缔组织，可导致局部血管过度收缩且之后可出现皮肤坏死。为避免这种并发症，应尽可能通过中心静脉给予血管加压药。
- 如果发生渗出，采用皮下注射酚妥拉明（5-10mg溶于10mL生理盐水）进行局部治疗，可最大程度地减轻局部血管收缩。
◆ 高血糖
- 由于此类药物会抑制胰岛素分泌，患者可能发生轻微的高血糖。在使用去甲肾上腺素和肾上腺素时的高血糖比使用多巴胺时更显著。因此，使用血管加压药的同时需进行血糖监测，可预防因高血糖未得治疗而出现的并发症。
总结
◆ 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素均为拟肾上腺素，其中肾上腺素、去甲肾上腺素为血管加压药，异丙肾上腺素为正性肌力药；
◆ 三者化学结构、药理作用及作用强度、临床应用等均存在不同；
◆ 在开始使用血管加压药之前进行充分的血管内容量复苏至关重要；
◆ 初始药物的选择应基于所怀疑的休克基础病因。过敏性休克时使用肾上腺素，脓毒性和心源性休克伴低血压时选择去甲肾上腺素；
◆ 注意进行必要的安全性检测，及时识别三者的并发症。
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