酸中毒

介绍

酸碱紊乱，包括代谢性酸中毒，是血浆酸度动态平衡的障碍。任何增加血清氢离子浓度的都可以引起酸中毒。酸血症用于定义血清pH的总酸碱状态。例如，患者可具有多种导致酸血症的酸性糖。它的起源将酸中毒分类为涉及二氧化碳变化的呼吸性酸中毒，或受碳酸氢盐（HCO3）影响的代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的特征是体循环中氢离子浓度增加，导致血清HCO3低于24 mEq / L。代谢性酸中毒不是一种良性疾病，它表示需要纠正潜在疾病，以最大程度地降低发病率和死亡率。代谢性酸中毒的许多病因分为4种主要机制：酸的产生增加，酸的排泄减少，酸的摄入以及肾或胃肠道（GI）碳酸氢盐的流失。

病因学

确定代谢性酸中毒的类型可以帮助临床医生缩小干扰因素。酸血症指的是pH值低于正常范围7.35至7.45。另外，代谢性酸中毒需要的碳酸氢盐值小于24 mEq / L。代谢性酸中毒的进一步分类基于阴离子间隙的存在或不存在或未测血清阴离子的浓度。等离子体中性要求阴离子必须平衡阳离子以保持中性电荷。因此，主要的等离子体阳离子钠（Na）除未计量的阴离子（代表阴离子间隙）外，碳酸氢根和氯离子的总和平衡。不可测量的阴离子包括乳酸和乙酰乙酸盐，它们通常是导致代谢性酸中毒的主要因素。

阴离子间隙（AG）= [Na] –（[Cl] + [HCO3]）

阴离子间隙代谢性酸中毒通常是由于厌氧代谢和乳酸积累引起的。虽然乳酸是许多代谢性酸中毒的指标的一部分，但重要的是要区分它不是单独的病因，而是病情的结果。

阴离子间隙代谢性酸中毒的鉴别记号：CAT MUDPILES

C：氰化物和一氧化碳中毒

A：砷

T：甲苯

M：甲醇，二甲双胍

U：尿毒症

D：DKA

P：甲醛

I：铁，INH

L：乳酸

E：乙二醇

S：水杨酸盐

非阴离子间隙的代谢性酸中毒主要是由于碳酸氢盐的流失所致，而这种情况的主要原因是腹泻和肾小管性酸中毒。其他和罕见的病因包括艾迪生氏病，输尿管乙状结肠或胰瘘，使用乙酰唑胺和通过TPN引发的高营养。GI和肾脏的碳酸氢盐损失可以通过尿阴离子间隙分析来区分：

尿液AG =尿液Na +尿液K -尿液Cl

正值表示肾脏碳酸氢盐丢失，例如肾小管性酸中毒。发现非肾性碳酸氢盐损失（例如腹泻）为负值。

流行病学

代谢性酸中毒是潜在病理的征兆，尽管这种情况并不少见，尤其是在急性患者中，但总体的患病率尚不确定。

病理生理学

氢离子浓度取决于摄入的酸，产酸，排泄的酸以及肾和胃肠碳酸氢盐的损失。缓冲剂（如碳酸氢盐）可最大程度地减少pH值变化。

病史与体征

集中的病史可能会引起酸碱紊乱的潜在原因，例如呕吐，腹泻，药物，可能的药物过量和慢性病，易患酸中毒，包括糖尿病。

体格检查发现每种病因都有独特的体征，例如糖尿病性酮症酸中毒患者的粘膜干燥。换气过度也可以作为代偿性呼吸性碱中毒，以帮助消除PCO2和纠正酸血症。但是，补偿性反应不能完全将干扰校正到正常的pH范围。

评价

步骤

酸碱解释对于识别和纠正酸碱平衡紊乱至关重要，酸碱平衡紊乱会对患者健康产生深远影响。以下步骤使用实验室值和方程式确定患者是否患有代谢性酸中毒和任何其他酸碱紊乱。

步骤1：pH，确定酸碱状态是酸血症还是碱血症

血液pH值保持在狭窄范围内，以优化生理功能。在7.35至7.45的pH范围内达到酸碱平衡。血液pH可以区分酸血症（pH小于7.35）和碱血症（pH大于7.45）

步骤2：CO2，确定干扰是新陈代谢还是呼吸道疾病

pCO2确定酸中毒的起源是呼吸性的还是代谢性的。对于呼吸性酸中毒，由于通气量减少，pCO2大于40至45。代谢性酸中毒是由于碳酸氢盐的变化所致，因此pCO2小于40，因为它不是引起主要的酸碱紊乱的原因。在代谢性酸中毒中，实验室的独特之处在于碳酸氢盐含量降低（正常范围为21至28 mEq / L）。

步骤3：确定是否存在阴离子间隙或非阴离子间隙代谢性酸中毒

AG = Na –（Cl + HCO3）

正常阴离子间隙为12。因此，大于12的值定义为阴离子间隙代谢性酸中毒。

步骤4：CO2，评估呼吸补偿是否合适

呼吸补偿是帮助正常化代谢性酸中毒的生理机制，但是，补偿永远不能完全纠正酸血症。确定是否有足够的呼吸补偿或是否存在其他潜在的呼吸酸碱紊乱非常重要。温特公式是用于确定预期CO2以进行适当补偿的公式。

温特公式：预期的二氧化碳=（碳酸氢盐x 1.5）+ 8 +/- 2

如果患者的pCO2在预测范围内，则不会有其他呼吸障碍。如果pCO2大于预期值，则表明存在进一步的呼吸性酸中毒。如果pCO2低于预期，则还会发生呼吸性碱中毒。

步骤5：评估其他代谢紊乱

如果存在阴离子间隙，则必须确定Δ间隙。

Delta gap = Delta AG – Delta HCO3 = (AG-12) – (24-碳酸氢盐）

如果间隙小于-6，则存在NAGMA。

如果间隙大于6，则存在潜在的代谢性碱中毒。

如果间隙在-6和6之间，则仅存在阴离子间隙酸中毒。

治疗/管理

代谢性酸中毒的管理应解决潜在的酸碱紊乱的原因。例如，脓毒症和糖尿病性酮症酸中毒需要足够的液体复苏和纠正电解质异常。需要考虑的其他疗法包括在某些情况下用于中毒，透析，抗生素和碳酸氢盐管理的解毒剂。

鉴别诊断

鉴别诊断取决于代谢性酸中毒的原因。疾病的病因决定了影响鉴别诊断。

预后

代谢性酸中毒的预后取决于病因和酸碱紊乱。如果精神错乱较大且生命体征不稳定，则预后较差。

其他问题

代谢性酸中毒是一种临床疾病，其定义为pH值低于7.35和HCO3水平低。

阴离子间隙有助于确定代谢性酸中毒的原因。水杨酸盐毒性，糖尿病酮症酸中毒和尿毒症可引起阴离子间隙代谢性酸中毒增加（MUDPILES）。非间隙性代谢性酸中毒是由于GI的碳酸氢盐丢失（腹泻）或肾脏无法排泄酸而引起的。

有助于评估代谢性酸中毒的实验室测试是评估肾和肺功能的测试，包括电解质，静脉或动脉血气，以及怀疑怀疑过量的毒素水平，例如水杨酸盐。

代谢性酸中毒的治疗要视情况而定。

增强医疗团队的协作

代谢性酸中毒的管理应解决潜在的酸碱紊乱的原因。由于原因多种多样，因此最好由一个由专业人员组成的团队来管理电解质紊乱，该团队还包括护士和药剂师。例如，脓毒症和糖尿病性酮症酸中毒需要足够的液体复苏和纠正电解质异常。需要考虑的其他疗法包括在某些情况下用于中毒，透析，抗生素和碳酸氢盐管理的解毒剂。结果取决于病因，患者发病率和对治疗的反应。

---

---In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.2019 Jun 4.重症沙龙