ECMO治疗重症肺炎并发泛耐药鲍曼不动杆菌肺脓肿及脓胸一例

作者：韦超洁

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

病史资料

一般情况

患者，女，15岁，学生，2022年2月22日3:00入院。主诉：咳嗽咳痰10 d，发热1周，呼吸困难4 d。

病史

患者入院10 d前因受凉后出现咳嗽、头痛，后逐渐出现咽痛、嘴干、咳嗽加重，伴白黏痰，不易咳出，痰液渐变为黄绿色痰，未行特殊治疗。1周前开始出现发热最高烧至40°C，发热时伴肌肉酸痛、眼睛酸痛、出汗，当地卫生院予以头孢呋辛钠钠+链霉素抗感染治疗，症状无好转。4 d前出现呼吸困难、仍有高热等不适。当地人民医院予以哌拉西林他唑巴坦/亚胺培南+阿奇霉素等治疗，症状无好转。呼吸困难进行性加重，2022年2月22日转入我院治疗。既往体健。

体格检查

T 36.4°C，BP 108/78 mmHg，P 113次/min，RR 34次/min，SpO2 82%。神志清楚，精神欠佳对答切题，查体配合，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，右下肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音，心率113次/min，心脏听诊未闻及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音尚可，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，生理反射存在，双侧病理反射未引出，双下肢无水肿。

辅助检查（院外）

• 肺炎支原体IgM（+）；D-二聚体5228 ng/ml，AST 61.2 U/L，Alb 24.1 g/L。
• 急诊血气分析：pH 7.49，PaO2 47 mmHg，PaCO2 28.4 mmHg。

• 急诊胸部CT（2022-02-22）：双肺渗出实变影，右下肺为著，其他肺叶亦有累及（图1）。

图1 患者急诊胸部CT

初步诊断

重症肺炎：支原体肺炎？急性呼吸窘迫综合征；Ⅰ型呼吸衰竭；低蛋白血症。

诊疗经过

入院常规检查

• 炎症指标：WBC 5.58×109/L，NEU% 90.3%，PCT 1.14 ng/ml，ESR 5 mm/h，CRP 182.6 mg/L。
• 血气分析：pH 7.46，PaCO2 41.6 mmHg，PaO2 61 mmHg，HCO3- 29.7 mmolL，SpO2 92.4%，Lac 0.9 mmol/L（HFNC：Flow 70 L/min，FiO2 100%）。
• 心脏功能：BNP 109.3 pg/ml，TnI 217.1 pg/ml，CK 262 U/L，LDH 860 U/L。心脏超检查未见异常。LVEF 65%。
• 肝肾功能：ALT 27 U/L，AST 56 U/L，TBIL 8.6 μmolL，Alb 27.2 g/L，Cre 52.1 μmol/L，BUN 2.8 mmol/L。

• 凝血功能：PT 12.1 s，INR 1.11，PTTA 92%，APPT 28.2 s，FIB 469 mg/dl，D-Dimer 20792 ng/ml。

病原学检测

• 流感病毒抗原检测（甲流、乙流、H7禽流感亚型）：阴性。
• 呼吸道病原体抗体检测（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A/B型、副流感病毒、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、肺炎支原体）：肺炎支原体lgM（+）。
• 血培养阴性；痰培养阴性。
• 肺泡灌洗液（BALF）培养阴性；BALF GM试验阴性。

• BALF NGS：肺炎支原体（序列数70714，相对丰度96.3%）。

治疗方案

• 抗感染：阿奇霉素0.5 g qd+莫西沙星0.4 g qd。
• 减轻炎症反应：甲强龙针80 mg qd。
• 呼吸支持：经鼻高流量（氧流量70 L/min，氧浓度80%～100%）。

• 支持治疗：化痰、护胃、补充白蛋白、营养等对症支持治疗。

呼吸支持

• 2月22日3:00-17:00 经鼻高流量（70 L/min，FiO2 100%）。血气分析：pH 7.46，PaO2 61 mmHg，PaCO2 41 mmHg。
• 2月22日17:00至2月24日11:00 无创呼吸机辅助通气（ST，IPAP 8 cmH2O，EPAP 8 cmH2O，FiO2 90%～100%）。
• 2月24日10:00血气分析pH 7.32，PaO2 54 mmHg，PaCO2 53 mmHg。
• 2月24日11:20予以气管插管+俯卧位通气（P-A/C PS 10 cmH2O，EPAP 12 cmH2O，FiO2 100%）。
• 2月24日14:20血气分析pH 7.18，PaO2 69 mmHg，PaCO2 88 mmHg。

• 患者心功能尚可，与家属沟通后予行VV-ECMO，同时采取肺保护性通气策略。气管插管接呼吸机：PA/C，FiO2 40%，PEEP 8 cmH2O，PS 10 cmH2O，RR 10 bpm。VV-ECMO参数：转速2880 rpm，血流量3.8 L/min，气流量2.5 L/min，FiO2 100%。2月24日23:00血气分析：pH 7.44，PaO2 92 mmHg，PaCO2 41 mmHg。

疗效评价

2月25日在VV-ECMO保驾下复查胸部CT：双肺病变较前进展，多发磨玻璃影，右肺实变增加（图2）。

图2  患者复查胸部CT（2022-02-25）

调整治疗方案（2022-02-25）

• 抗感染：莫西沙星0.4 g qd+多西环素200 mg bid。

• 减轻炎症反应：甲强龙针80 mg qd。

• 呼吸支持：VV-ECMO+气管插管接呼吸机保护性通气+间断俯卧位。

• 纤维支气管镜痰液引流。

• 支持治疗：化痰、护胃、补充白蛋白、营养等。

病情好转

患者体温逐渐下降，PCT和WBC逐渐降至正常范围。3月2日复查胸部CT：右肺实变和双肺渗出较前吸收（图3）。呼吸支持力度逐渐下调，氧合尚可（图4）。

图3  患者复查胸部CT（2022-03-02）

图4  患者ECMO及呼吸机参数情况

先撤ECMO，还是先撤呼吸机？

先撤离ECMO，优点是减少ECMO相关的并发症；缺点是患者病情变化时增加呼吸机支持的难度。先撤离气管插管呼吸机，优点是减少VAP、VALI以及减少镇静剂的应用，提供充足的通气和氧合保障，缺点是增加ECMO的风险，无气道保护。

患者具备先撤ECMO的条件：①ECMO可基本满足氧合要求；②呼吸机氧浓度不高（<50%）；③神志清楚；④气道保护能力良好；⑤通气功能基本正常。

遂于3月2日ECMO辅助早期拔除气管插管，序贯HFNC（流量30 L/min，FiO2 30%）。清醒ECMO能够避免人工气道相关感染，减少镇静/肌松药物的应用，有利于早期康复锻炼及胃肠道功能的恢复与利用，同时患者能够进食、饮水、说话等，可予以更多人文关怀。3月4日评估后予撤离VV-ECMO。血气分析：pH 7.48，PaO2 72 mmHg，PaCO2 42 mmHg。

病情变化

3月2日患者出现高热，考虑合并导管相关性感染，阳性菌为主，加用万古霉素针1000 mg bid抗感染。PCT升高，撤离ECMO后，患者仍处于高热状态。

3月5日BALF和中段尿培养为泛耐药鲍曼不动杆菌。血NGS亦回报鲍曼不动杆菌（序列数444，相对丰度99.5%）。

调整抗感染方案

莫西沙星0.4 g qd，多黏菌素B 50万 q12h，替加环素50 mg q12h。患者体温未下降，3月10日复查胸部CT：双下肺出现肺脓肿表现，纵隔窗可见胸腔积液（图5）。

图5  患者复查胸部CT（2022-03-10）

3月10日行诊断性右侧胸腔穿刺，抽出血性液体，胸水常规和生化提示为渗出液。胸水NGS回报鲍曼不动杆菌。胸水培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对多黏菌素和替加环素敏感。复查炎症指标：WBC 12.8×109/L，PCT 0.18 ng/ml。

调整抗感染方案为：莫西沙星0.4 g qd，多黏菌素B 50万q12h，替加环素50 mg q12h，可利霉素片0.4 g qd。但患者每日仍出现发热，考虑是否为血行导致的鲍曼不动杆菌感染。

颅脑MRI、腹部CT、盆腔CT并未发现异常病灶（图6）。复查心脏彩超并未发现心内膜炎等病变。考虑仍为肺部病变引起的发热。

图6  患者其他部位影像学

3月17日复查胸部CT：右侧胸腔积液减少，肺部炎症逐渐吸收。但左侧出现气胸，且有并发肺脓肿表现（图7）。遂行左侧胸腔闭式引流，引流出混浊脓性液体，胸水常规及生化提示渗出液，培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对多黏菌素和替加环素敏感。

图7  患者复查胸部CT（2022-03-17）

患者持续高热，3月20日出现恶心呕吐症状，经对症处理并未改善。3月23日复查胸部CT：左侧气胸增加，脓液引流效果欠佳，右侧形成包裹性脓胸（图8）。考虑可能由于左侧引流不完全，感染没有控制，进而引起患者发热。遂更换左侧胸腔闭式引流管。患者出现的恶心呕吐症状可能与可利霉素的使用有关，遂停用。继续予莫西沙星0.4 g qd +多黏菌素B 50万 q12h+替加环素50 g q12h治疗。

图8  患者复查胸部CT（2022-03-23）

治疗期间，患者炎症指标并未完全恢复，PCT有升高趋势，肌酐显著升高，出现肾功能不全。遂决定暂时停用抗生素，患者体温逐渐降至正常，考虑可能存在药物热。期间复查胸部CT：肺部炎症逐渐吸收，右侧包裹性脓腔逐渐缩小，左侧气胸吸收，胸腔积液引流量逐渐减少（图9）。

图9  复查胸部CT（2022-04-01）

痰培养阴性，血NGS提示鲍曼不动杆菌（序列数40592）、肺炎支原体（序列数111）。患者出现间断低热，将抗感染方案调整为美罗培南1.0 g q8h+多西环素100 mg bid。患者肌酐（Cr）70 μmol/L，BUN 3.93 mmol/L。

4月7日复查胸部CT：左侧炎症及脓液基本引流完，肺部病变吸收，但右侧脓腔似乎较前增大（图10）。

图10  复查胸部CT（2022-04-07）

行超声引导穿刺包裹性胸腔积液，培养出泛耐药鲍曼不动杆菌。治疗期间出现肝功能受损（ALT 162 U/L，ALT 59 U/L），遂将多西环素减量（100 mg qd）。患者体温逐渐恢复正常，未再出现发热。4月13日胸部CT：脓液逐渐减少，脓腔较前缩小（图11）。患者临床症状均好转，脱离氧疗，各方面情况良好，于4月14日好转出院。

图11  复查胸部CT（2022-04-13）

2022年5月17日，当地医院胸部CT：右侧脓腔基本吸收。患者恢复情况良好。

病例总结

• ECMO相关血行感染：增加医疗费用，住院时间，院感防控非常重要！
• 有效抗生素覆盖期间仍持续高热，停药后体温恢复，可能为药物热。
• ECMO相关泛耐药鲍曼不动杆菌肺脓肿、脓胸治疗方式和疗程：充分及时引流，使用敏感抗生素，疗程21 d+10 d。
• 问题：脓胸包裹及时培养仍阴性，疗程足够，是否可停抗生素?
• 血NGS阳性，血培养阴性：是菌血症，还是DNA残留？分析本例患者病情，可能为DNA残留。

文献学习

2010年BTS发布的成人胸膜感染管理指南指出[1]，抗生素疗程至少3周，不推荐胸腔内应用抗生素。引流方面，建议胸腔穿刺液脓性或浑浊尽快引流。对于经过胸腔引流和抗生素充分治疗但仍持续存在胸腔积液并伴发脓毒症患者，及胸腔引流和抗生素治疗失败患者，建议尽快手术治疗。

文献显示，肺脓肿治疗的疗程取决于临床症状和肺部影像学，静脉应用抗生素直至患者体温恢复，无咳脓痰，肺部影像学示脓肿吸收，5～21 d，之后序贯口服抗生素。抗生素总疗程为28～48 d，并需监测影像学[2]。

病例1：三尖瓣心内膜炎导致肺脓肿和脓胸，培养结果为鲍曼不动杆菌和白念珠菌。使用美罗培南500 mg q6h+氟康唑200 mg qd治疗，疗程为4周[3]。

病例2：肺脓肿，脓胸，鲍曼不动杆菌感染。治疗方案：第12～18天，美罗培南；第19～27天，替加环素100 mg q12h；第28天，黏菌素+美罗培南；第29～48天，头孢地洛150 mg q12h；第49～61天，依拉环素1 mg/kg；第62～96天，舒巴坦1 g h+杜洛巴坦1g q6h+美罗培南1 g q6h[4]。

病例3：社区获得肺脓肿，鲍曼不动杆菌感染，非泛耐药，第1～3天，阿米卡星200 mg q8h+头孢他啶1 g g8h；第4～23天，阿米卡星200 mg g8h+阿莫西林/克拉维酸，序贯口服3周，培氟沙星400 mg bid[5]。

参考文献

（向下滑动查看全部文献）

[1] Davies H E, Davies R J, Davies C W, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65 Suppl 2:ii41-53. 

[2] Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options[J]. Ann Transl Med, 2015, 3(13):183. 

[3] Cheng Y F, Hsieh Y K, Wang B Y, et al. Tricuspid valve infective endocarditis complicated with multiple lung abscesses and thoracic empyema as different pathogens: a case report[J]. J Cardiothorac Surg, 2019, 14(1):41. 

[4] Holger D J, Kunz Coyne A J, Zhao J J, et al. Novel Combination Therapy for Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii Necrotizing Pneumonia Complicated by Empyema: A Case Report[J]. Open Forum Infect Dis, 2022, 9(4):ofac092. 

[5] Yang C H, Chen K J, Wang C K. Community-acquired Acinetobacter pneumonia: a case report[J]. J Infect, 1997, 35(3):316-318. 

作者简介

韦超洁

• 武汉大学中南医院 呼吸与危重症医学科

• 副主任医师，留法博士

• 中国医学科学院武汉感染性疾病及肿瘤研究中心秘书

• 湖北省睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员

• Thorax中文翻译官

• 主持国家自然科学青年基金1项、中央高校项目1项、省级基金1项、中国医学科学院武汉感染性疾病与肿瘤研究中心项目1项

• 参与国家自然科学面上项目1项、省级基金1项、市级基金1项

• 以第一作或通讯作者发表SCI论文7篇，参与撰写专家共识2项