慢阻肺疾病加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡与疾病进展的主要诱因。慢阻肺患者首次发生重度急性加重后，急性加重将越来越频繁。因此，AECOPD早期预防、早期诊断、科学规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。近期发布的《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)》对AECOPD的管理进行全面修订。对此我们特邀共识的执笔者之一——来自河北医科大学第二医院的呼吸与危重症医学科阎锡新教授，对本次共识更新的要点进行解读，以帮助临床了解及更好地使用这份共识。
1、慢阻肺急性加重诊疗中国共识2023版基于哪些因素进行更新？更新要点有哪些？
阎教授：当前临床实践中对AECOPD的识别与管理存在不足，特别是对轻中度急性加重认知存在严重不足，常导致误诊漏诊，因此临床亟需精准识别AECOPD患者。
长期以来慢阻肺急性加重的定义基于对临床症状的主观评估。并且急性加重严重程度评估始终缺乏理想的分级标准，重度急性加重患者比较容易发现, 但是轻度和中度的往往就无法识别[2]。因此本次更新我们结合了GOLD2023及罗马提案重优化AECOPD定义及严重程度。新定义中，AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致，意在体现AECOPD发生发展过程的诱因[1,3]。另外，结合罗马提案与新版GOLD指南，建议AECOPD严重程度分为无呼吸衰竭、急性呼吸衰竭-部位及生命和急性呼吸衰竭-危及生命三种，为分级治疗提供依据。定义及严重程度分级结合部分参考客观指标，更科学，准确[1]。
另外也修订AECOPD发病原因，细化抗菌药物经验性选择建议，对支气管舒张剂及糖皮质激素的使用、呼吸支持与氧疗策略等也进行修订。
2、慢阻肺急性加重诊疗中国共识中提到：呼吸道感染是AECOPD最常见诱因，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，临床上对于急性加重患者如何根据诱因选择治疗方案？急性加重诱因对稳定期治疗方案选择有哪些影响呢？
阎教授：慢阻肺急性加重患者诊疗方案选择需要结合慢阻肺患者的临床类型及诱因等多方面进行分析。慢阻肺急性加重常见的诱因包括：反复呼吸道感染、长期吸烟、肺结核、哮喘等慢性疾病等。不同诱因导致慢阻肺患者的肺功能损伤、气流受限以及急性加重的严重程度都有所不同。
对于急性加重患者，根据诱因选择治疗方案。如反复感染引起的急性加重，应使用抗菌药物治疗，稳定期慢阻肺患者也需考虑下呼吸道定植菌感染风险，积极采取应对措施，防范急性加重的发生。对于吸烟引起的急性加重，患者出现咳嗽、脓痰症状不明显，可能由病毒感染、空气污染或停药引起，应以短效支气管舒张剂治疗为主，必要时采用控制性氧疗，无需抗菌药物治疗。对于由哮喘进展引起的急性加重，可能与天气寒冷、空气污染、过敏原刺激有感，需要加强抗过敏治疗。此外，临床治疗AECOPD不仅需要结合既往急性加重的诱因、临床表现，也要考虑外周血嗜酸性粒细胞计数等，制定个体化诊疗方案。
反复急性加重后，对于急性加重高风险患者，如患者感染频率较高，临床症状明显，影像学检查存在支气管扩张的AECOPD患者，后期药物选择需谨慎使用ICS。对于稳定期存在气道高反应性AECOPD患者在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗，但也需要综合考虑反复感染的风险。
3、慢阻肺患者长期使用糖皮质激素，是否会增加真菌感染、肺炎等不良反应？
阎教授：据文献报道长期使用糖皮质激素会增加慢阻肺患者口腔念珠菌感染及下呼吸道感染的风险[4,5]。临床治疗过程中，患者个体因素也存在差异，长期使用糖皮质激素的不良事件风险的概率也存在差异。因此，对于慢阻肺稳定期患者，在使用支气管舒张剂的基础上是否加用ICS，要根据临床症状和体征、急性加重风险、外周血嗜酸性粒细胞水平、合并症及并发症等多方面综合考虑。对于仅吸烟引起的气流受限，无明显咳痰、喘息发作的患者，双支扩剂较三联疗法可实现更多获益。因此临床对于慢阻肺患者的管理仍需注意防范ICS相关不良事件风险。
4、AECOPD诊疗中国共识更新后，AECOPD患者基本治疗有哪些变化呢？
阎教授：近20年来，针对AECOPD的特异性药物治疗并没有取得实质性进展，仍然集中在抗菌药、支气管舒张剂和糖皮质激素等。本次更新纳入无创通气与经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)技术，与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好；与无创机械通气相比，HFNC舒适性及耐受性更佳，尤其对粘液高分泌患者效果更好。且总体上HFNC患者依从性更好。
药物治疗方面，支气管舒张剂中，SABA或SABA/SAMA仍为主要治疗方案，并建议在出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+ICS。抗菌药物应用指征没有变化，初始抗菌治疗仍需根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素进行分组。常规推荐疗程为5~7d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10~14 d。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易诱发深部真菌感染，应密切观察临床征象，必要时查日常CT，进行下呼吸道曲霉检查，怀疑肺曲霉感染的患者需采取有效诊断措施，稳定期吸入药物选择也需考虑气道定植菌及相关感染风险。对于抗病毒治疗，依然不推荐经验性抗病毒治疗，仅在出现流感症状 (发热、肌肉酸痛、 全身乏力和呼吸道感染) 时间<2 d 并且正处于流感暴发时期的 AECOPD 高危流感患者方可尝试使用。
5、AECOPD诊疗中国共识更新后，对于患者出院管理有哪些值得注意的呢？
阎教授：一般情况下，慢阻肺急性加重患者最短也需2周时间恢复。然而患者急性加重后往往难以在2周时间内恢复到急性加重前的状态，需要对出院后患者治疗效果包括恢复程度、生活质量等进行评估。因此，AECOPD患者出院时，应明确制定有效的长期家庭维持治疗方案，对药物吸入技术进行再次培训, 安排出院4~8周后随访，提供并发症的研判、紧急处理和随访计划。随访内容包括评价患者对家庭日常生活环境的适应能力; 检测肺功能（如 FEV1） ; 对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度、了解患者并发症的情况等。随访时间上，GOLD等指南建议为4~8周，但是如果患者出院后1个月尽早随访，评估恢复情况、用药情况，有助于临床及时调整治疗方案，可行性更高。
实际临床上，AECOPD通常是可以预防的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、冬季保暖、正确用药等都很关键。其中正确吸入支气管舒张剂、吸入糖皮质激素对改善呼吸困难症状与肺功能、减少急性加重有益。
药物选择上，双支扩剂占有更为核心的地位。当AECOPD患者病情稳定时，需尽早恢复长效支气管舒张剂吸入，改善气流受限，减少AECOPD发生率。LABA+LAMA复合制剂协同增效，既往研究证实，对于重度-极重度慢阻肺患者，与吸入格隆溴铵单一制剂相比，应用格隆溴铵（50 μg）和茚达特罗（110 μg）复合制剂能显著减少慢阻肺患者中度和严重程度的急性加重达12%。如果与应用氟替卡松+沙美特罗复合制剂相比较，格隆溴铵和茚达特罗复合制剂能显著减少慢阻肺患者中度和严重程度的急性加重达31%。对于既往临床使用较多的LABA+ICS，参考GOLD 2023，可能考虑到长期吸入激素不良反应与双支气管舒张剂的优势，ICS+LABA复合制剂不再单独推荐用于慢阻肺A/B/E任何类型。对于三联药物，结合GOLD 2023建议，只有每年2次或以上中等程度急性加重（临床E型），而且外周血EOS＞300个/μL的患者才应用三联制剂。
总结
长期以来，慢阻肺急性加重如何早期准确识别与规范管理始终是困扰我国医生的一大难题。今年慢阻肺急性加重诊疗中国专家共识再次更新，相较上一版慢阻肺急性加重及其严重程度的识别评估更为科学，引入新的治疗技术，同时规范药物选择，有助于临床更好的识别慢阻肺急性加重，助力精准诊疗。
参考文献 （可上下滑动浏览）
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志,2023;43(2):132-149.
2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,等. 国际呼吸杂志,2022;42(24):1845-1846.
3. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2023 Report.
4. Zhong N, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1015-1026.
5. Yang IA, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;2012(7):CD002991.
专家介绍
阎锡新
河北医科大学第二医院 PCCM一科主任；博士后导师、主任医师、二级教授；河北省呼吸疾病研究所所长；河北省呼吸危重症重点实验室主任；中国医师协会呼吸分会常委；中华医学会呼吸分会委员；中国整合医学会呼吸分会副主任委员；中国老年医学会呼吸分会常委；河北省呼吸与康复学会副会长；河北省医学会呼吸分会前任、候任主任委员；河北省医师协会呼吸医师分会会长；《国际呼吸杂志》总编；第四届中国医师奖、第十三届呼吸医师奖获得者；全国抗击新冠疫情先进个人、优秀共产党员。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
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