准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。同样，识别出后者可避免过早撤机的风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。机械通气撤离方案包含关于撤机准备指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估了患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。机械通气撤离方案不是在所有情况下都有益，应该根据应用的患者群体进行调整。比如，在一家教学医院人员齐备的封闭ICU中，机械通气撤离方案并未显示优于常规处理。再比如，研究显示此类方案并没有改善神经系统疾病患者的结局，但另一研究显示对此人群增加神经系统评估使再插管需求减少。临床标准应使用附表所列临床标准(表 1)来识别准备好开始撤机的患者。虽然这些标准得到广泛应用，但应认识到，始终不符合这些标准的患者有多达30%仍有成功撤机的可能。患者符合以下所有标准时，视为已准备好撤机：呼吸衰竭的基础病因改善，氧合充足，动脉血pH>7.25，血流动力学稳定，能够进行自主呼吸。其他最好也符合但不属于准备度评估关键内容的标准包括：血红蛋白水平≥7g/dL，核心体温≤38.5℃，以及精神状态为清醒或易唤醒[例如可能需要将镇静调整到某一目标水平，如Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)评分为-2至+1分]。这些标准源自一些研究，其发现在机械通气撤离方案中采用这些标准可预测成功撤机：一项随机试验纳入304例机械通气患者，对比了单用客观临床标准与联用客观临床标准和撤机预测指标来测试准备度；采用撤机预测指标是浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index, RSBI)。单用客观临床标准组停止机械通气的用时比另一组少1日。两组的住院时长和再插管率无差异。ABC(Awakening and Breathing Controlled)试验每日筛查336例机械通气患者是否符合以下条件：氧合充足，指吸入氧分数(fraction of inspired oxygen, FiO2)<50%且呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)≤8cmH2O的条件下，外周血氧饱和度(peripheral oxygen saturation, SpO2)>88%；血流动力学稳定；5分钟内任何自发吸气用力；无躁动、心肌缺血和颅内压增高。试验未测定撤机预测指标。通过筛查者进行SBT。行SBT的患者超过50%都能耐受，提示这些标准可作为成功撤机的指标。采用准备度标准进行后续SBT的并发症发生率较低。一项研究纳入1000多例先采用临床标准评估撤机准备度再实施SBT的患者，仅发现1例并发症(发生率<0.1%)。另一项研究纳入19例通过准备度标准评估后接受SBT的患者，未见低频率呼吸肌疲劳(低频率呼吸肌疲劳阻碍日后撤机尝试)。必要标准-在判定患者准备好撤机前必须符合必要的临床标准，本节将讨论这些标准(表 1)。导致实施机械通气的基础疾病已改善-大多数情况下，导致实施气管插管和机械通气的基础疾病(例如液体过剩、肺炎或急性呼吸窘迫综合征)应在好转，可通过临床、影像学和/或实验室指标证实。氧合充足-氧合充足的判断标准是经验性的。符合以下标准之一时，我们认为氧合充足：动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)与FiO2的比值≥150mmHg，或在FiO2≤40%且PEEP≤5cmH2O的条件下SpO2≥90%。对于慢性低氧血症患者，标准可能改为PaO2/FiO2≥120mmHg。在某些患者中或可采用更高水平PEEP以避免出现肺不张，例如对于肥胖或其他原因(如腹水)导致腹部膨隆的患者，或者使用较细(如＜7cm)ETT的患者，可接受PEEP在8cmH2O。类似地，若患者存在显著基础肺病，或可采用稍高的FiO2水平(例如0.5)。动脉血pH>7.25—撤机前，重度急性酸碱平衡紊乱应正在消退或估计接近基线，特别是急性代谢性、呼吸性或混合性酸中毒。大多数情况下，pH值在正常范围内。但对于存在慢性代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱的患者(例如慢性高碳酸血症或肾小管性酸中毒患者)，我们尝试获取或估计基线值，并以接近患者基线的目标值对其进行通气。虽然略显随意，但动脉血pH>7.25这个值是合理的，因为根据观察，对于大多数自主呼吸的患者，其可被耐受而不会对呼吸系统造成过度负担。也有例外情况，包括酸碱平衡紊乱不断恶化的患者，以及不能产生足够每分钟通气量来代偿急性酸中毒的患者(例如神经肌肉无力患者)。血流动力学稳定性-我们一般认为，如果患者的血流动力学稳定且无心肌缺血，则已准备好撤机。目前尚未确定可安全撤机的血压上限和下限。但可要求平均动脉压始终>60mmHg，和/或收缩压>90mmHg但<180mmHg，或估计处于患者的基线水平。可以使用血管加压药来维持血流动力学稳定性，但应只需要较小且稳定的剂量[例如多巴胺<5μg/(kg·min)，或者心力衰竭患者使用小低剂量多巴酚丁胺]。能够发起吸气-要开始尝试撤机，患者应能发起吸气用力。我们通过确定患者的呼吸超过呼吸机上设定的呼吸频率来评估这一点。若患者的呼吸频率处于或低于设定频率，我们暂时下调设定频率，保持一小段时间，确认患者能够发起自主呼吸从而超过新的设定频率(例如将呼吸机频率设定为6次/分，保持1分钟)。额外或可选要求-评估患者的撤机准备度时，我们还会考虑附表中包含的另外几条标准(表 1)。虽然最好符合这些标准，但它们对撤机成功的重要性不如上文介绍的必要标准。具体包括：血红蛋白水平≥7g/dL–贫血会降低携氧能力，影响成功撤机。虽然过去认为任何程度的贫血都是撤机禁忌证，但后续研究表明，7-8g/dL或更高的血红蛋白水平可作为安全撤机的目标水平。例如，一项随机试验的二次分析显示，采用限制性输血策略的患者相较于采用宽松输血策略的患者，撤机成功率并无差异(78% vs 82%)；这两种策略是将血红蛋白水平分别维持在7-9g/dL和10-12g/dL。类似地，另一项纳入138例撤机困难患者的单中心回顾性研究发现，血红蛋白水平≥8g/dL的患者与<8g/dL的患者相比，撤机成功概率更高。血红蛋白水平8-10g/dL的患者与>10g/dL的患者相比，撤机成功率无差异。核心体温≤38.5℃–设立该标准的依据是：发热会增加每分钟通气量，从而增加呼吸功，导致成功撤机几率下降[31]。发热还可能导致呼吸肌功能下降(例如脓毒症患者)[32]。但尚不确定安全撤机的体温上限。应注意，此标准适用于在评估时实际存在发热的患者，而不适用于处于无发热间期的间歇性发热患者。精神状态为清醒并警觉，或易唤醒–对于撤机和拔管，尤其是拔管，患者最好处于清醒或易唤醒状态，但这不一定能实现(例如由于使用镇静剂或谵妄)。研究显示，精神状态异常(例如格拉斯哥昏迷评分为8-15分(表 2)或RASS评分为-2至+1分)并不会增加拔管失败率。因此，只要患者能保护自身气道，精神状态异常就不会妨碍撤机。
后续处理
准备好撤机的患者—对于经评估认为准备好撤机的患者，我们尝试撤机，这可预测患者拔管后能否自主呼吸。准备度测试并不完美，部分看似已准备好撤机的患者会在后续SBT中失败。如果给予充分监护并且一旦患者出现不耐受征象就立即恢复完全通气支持(即应避免呼吸肌疲劳)，撤机失败不会造成损害。因此，对于经评估认为准备好撤机的患者，如果已找到并解决撤机失败的原因，可重复进行每日准备度评估和SBT；撤机失败的原因包括过度镇静、发生心肌缺血、神经肌肉无力、电解质紊乱等。未准备好撤机的患者—对于不符合准备度标准的患者，我们继续治疗基础疾病或机械通气的并发症，直到最终能够达到准备度标准。在许多情况下，若患者情况好转，可在准备好时尝试撤机。若未好转，则我们会评估患者是否需行气管造口术实施长期机械通气。不确定情况-对于不确定准备度标准能否预测撤机尝试成功的患者(例如准备度标准评估结果处于临界水平或疑似呼吸肌无力的患者)，我们有时使用撤机预测指标来识别可能适合撤机者或确认未准备好撤机者。撤机预测指标的最适用对象是SBT失败相关风险显著升高的患者，例如长期机械通气患者或危重症神经病变患者。撤机预测指标中我们首选RSBI，因其已得到充分研究、方便测量且尚未发现有其他预测指标比之更优。对于RSBI<105次呼吸/(min·L)的患者(无通气支持下测量)，我们开始尝试撤机。对于RSBI≥105次呼吸/(min·L)的患者(无通气支持下测量)，我们维持完全通气支持。于怀疑存在神经肌肉无力的患者，我们有时也在床旁测量最大吸气压和/或做膈肌超声检查来确认。撤机预测指标-一些医生除使用临床标准外，还使用生理指标(撤机预测指标)来预测患者是否有可能耐受撤机，而包括我们在内的其他医生则只在不确定患者是否准备好撤机时才使用这些撤机预测指标。在预测指标中，RSBI的使用和研究最为广泛(表 3)。所有其他指标通常预测能力差或检测方法复杂。浅快呼吸指数—RSBI是呼吸频率(F)与潮气量(VT)的比值(f/VT)，测量—我们会在ETT上连接手持式肺量计，然后让患者在脱离呼吸机辅助的情况下呼吸室内空气1分钟，与此同时测量f和VT。肺量计测量1分钟当中吸气和呼气的总量(即每分钟通气量)，同时测量者数患者的实际呼吸频率。用每分钟通气量除以f值，即可算出VT值。然后用f和VT值可算出RSBI。但如果没有肺量计，或者患者不能呼吸室内空气，则可用呼吸机计算RSBI我们的方法是将呼吸机的压力支持水平设定为0cmH2O，PEEP也为0cmH2O，保持1分钟无流量或压力触发，然后可通过呼吸机确定潮气量。但应人工数呼吸频率，因为如果患者产生未被呼吸机检测到的吸气用力，则呼吸机可能低估呼吸频率。这种未被检测到的吸气用力会导致RSBI假性偏低，特别是在慢性阻塞性肺疾病伴动态肺过度充气的患者中。解读—RSBI≥105次呼吸/(min·L)(即阴性RSBI)表明患者很可能撤机失败，而阳性RSBI[即<105次呼吸/(min·L)]则表明患者更有可能成功撤机。但许多专家个体化地应用该阈值，并会考虑可导致该值假性改变的因素。例如，研究显示有几种因素会增加RSBI，包括细ETT(如≤7cm)、女性性别、脓毒症、发热、仰卧位、焦虑、气管内吸引和慢性限制性肺疾病。因此，可能需要结合这些情况个体化调整结果的解读。有证据表明，阴性RSBI[≥105次呼吸/(min·L)]识别撤机会失败患者的能力好于阳性RSBI[<105次呼吸/(min·L)]识别可以成功撤机患者的能力。RSBI最初是由一项前瞻性队列研究介绍，该研究评估了64例机械通气患者。结果显示，RSBI≥105次呼吸/(min·L)与撤机失败有关，而RSBI<105次呼吸/(min·L)预测撤机成功的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为97%、64%、78%和95%。在此研究人群中，撤机成功的验前概率约为60%。用这些数据计算似然比(likelihood ratio, LR)，LR+为2.7，LR-为0.05。这表明，在RSBI为阳性[<105次呼吸/(min·L)]的患者中，撤机成功的概率只有小幅增加，而在RSBI为阴性[≥105次呼吸/(min·L)]的患者中，撤机失败的概率大幅增加。一篇纳入20项RSBI研究的系统评价以及一项对这些研究进行的贝叶斯分析，均证实上述发现。临床结局-研究未发现常规使用RSBI可缩短撤机过程或机械通气时长。例如：一项试验中，304例机械通气患者每日测量RSBI，所有患者还接受了每日筛查。将患者随机分为两组：一组采用RSBI依赖性撤机，若通过所有筛查标准且RSBI<105次呼吸/(min·L)则进行SBT；另一组采用非RSBI依赖性撤机，若通过所有筛查标准，则无论RSBI为多少均进行SBT。RSBI依赖性撤机组停止机械通气的用时比另一组长1日。两组的机械通气总时长、住院时长和再插管率无差异。一篇meta分析汇总了48项研究的数据，结果显示，RSBI预测成功拔管的敏感性为83%，而特异性较低(58%)。几个不同亚组的分析结果一致。相应LR+为2.0，LR-为0.3，也就是说，RSBI为阳性时撤机成功的概率仅小幅增加，RSBI为阴性时撤机失败的概率为中等。未常规应用的预测指标-还有几种其他撤机预测指标也有文献介绍，但预测能力差、尚处研究阶段、阈值尚不确定或需行复杂操作来计算。氧合和气体交换的测量–虽然氧合充足是判断患者是否准备好撤机时需要考虑的必要临床标准，但其单独用于预测撤机结局的能力很差。这些指标包括：PaO2/FiO2比值，PaO2/肺泡氧分压(alveolar oxygen tension, PAO2)比值，肺泡-动脉(alveolar-arterial, A-a)氧分压差，死腔测量，呼吸系统负荷和呼吸能力的测量(部分需要特殊设备)─以下指标均未获证实可以一致预测撤机成功或失败：每分钟通气量，呼吸系统顺应性，呼吸功，呼吸氧价，气道闭合压(P0.1)，以及P0.1/最大吸气压的比值，最大吸气压，胃黏膜酸中毒，膈肌超声，食管压，自主呼吸中的膈肌压，张力-时间指数，多元素综合指标–RSBI是综合指标的最好例子。虽然有几种更复杂的综合指标之前看起来颇具前景，但无一获证实有最初所报道的高准确度。这些综合指标包括：吸气用力商(inspiratory effort quotient, IEQ)，CROP指数[顺应性(Compliance)、呼吸频率(Rate)、氧合(Oxygenation)和压力(Pressure)]，CORE指数[顺应性(Compliance)、氧合(Oxygenation)、呼吸(Respiration)和用力(Effort)]，撤机指数(weaning Index, WI)，综合撤机指数(integrative weaning index, IWI)。
总结与推荐
停止机械通气包括准备度测试、撤机和拔管这3步。在准备度测试过程中，临床医生采用客观临床标准来判断患者是否准备好开始撤机。撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程。拔管是指拔除气管内导管(ETT)。准备度测试的目的在于找出准备好撤机的患者，因为临床医师往往会低估患者独立呼吸的能力。早期发现有拔管可能的患者可避免与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。准备度测试的另一目的是找出尚未准备好撤机的患者，从而避免过早撤机的潜在风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。对于机械通气时长＞24小时的患者，我们进行每日方案化呼吸机撤离评估，而不是采取非方案化评估。但实践中的差异很大。对于经评估认为准备好撤机的患者，建议尝试撤机(Grade 2C)。对于不符合准备度标准的患者，通常不实施撤机尝试。应继续进行每日准备度评估。对于评估结果不明确的患者，有时使用撤机预测指标来识别可能适合撤机的患者或确认患者未做好撤机准备。在撤机预测指标中(表 3)，我们首选浅快呼吸指数(RSBI)，因其已得到充分研究、方便测量且尚未发现有其他撤机预测指标比之更优。但暂无证据表明RSBI依赖性撤机可改善临床结局，例如缩短撤机过程时长、机械通气时长、住院时长或降低再插管率。对于RSBI＜105次呼吸/(min·L)的患者(无通气支持下测量)，开始尝试撤机。对于RSBI≥105次呼吸/(min·L)的患者，维持完全通气支持。还有几种其他撤机预测指标也有文献介绍，但预测能力差、尚处研究阶段、阈值尚不确定或需行复杂操作来计算(表 3)。
--选自uptodate
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