自疫情防控政策调整后，我国很快迎来了新冠感染的高峰，很多患者在一个月内都经历了新冠感染，感染之后大部分人都已经康复。但也有不少患者遗留了一些不同的症状，呼吸系统遗留症状最常见的就是咳嗽。
正是由于新冠感染后咳嗽的普遍性，它成为了临床医生要面对的一个突出问题。2023年1月份，中华医学会呼吸病学分会和国家呼吸医学中心紧急组织了国内的有关专家，制定了《新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识》，下面与大家分享共识的相关内容。
一、新冠病毒感染咳嗽的临床表现
1、新冠病毒感染的临床表现
咳嗽是新冠病毒感染后最常见的症状，除了咳嗽还包括发热、头痛、鼻塞、流涕、嗅觉障碍、咽喉疼痛、味觉障碍、肌肉疼痛或者骨骼疼痛等。虽然奥密克戎变异株感染后病毒性肺炎的发生率显著下降，但从这波疫情来看，上呼吸道感染症状还是非常明显的，正如一些患者所形容的「水泥鼻」、「刀片喉」。
最近中国咳嗽联盟组织的一项全国性调查结果显示，奥密克戎变异株感染咳嗽在人群总体发生率高达92%以上（未发表的资料），其次是发热（88%），疲劳（81%），鼻塞（70%），另外还有肌肉疼痛、喉咙疼痛、嗅觉味觉障碍、呼吸困难等症状。这说明新冠感染后无论是局部症状还是全身症状都是非常常见的。一般呼吸系统查体没有太多体征，如果肺部闻及双肺呼吸音粗、湿性或干性啰音，一般提示病变向下气道方向发展。如果伴有胸闷、呼吸困难，要警惕病毒性肺炎的可能。如果在康复后期出现湿啰音或Velcro音，要注意是否合并肺部感染、继发间质性肺炎或肺纤维化的可能。
2、新冠病毒感染咳嗽的临床特征
新冠感染后咳嗽的平均时间大概是2周，近2/3的患者是干咳，也有超过1/3的患者有痰多的表现，甚至有些患者的痰液非常粘稠，这也是新冠感染咳嗽的一个显著特点。与普通感冒、流感相比，新冠感染的黏液高分泌现象更加突出，机制主要与杯状细胞的黏蛋白分泌过多有关。从我们现在观察的结果来看，黏液高分泌主要见于急性期。
国外既往的调查有20~30%的患者在两个月后仍然有咳嗽，甚至一年之后依然有2.5%~5.8%的患者有咳嗽的症状。虽然比例看似不高，但因为感染的普遍性，出现咳嗽症状的人数并不少。我们组织的一个全国调查结果发现，咳嗽症状大于三周的人有27%，大于8周的有7%。
调查还发现VAS咳嗽评分在60分以上的占比68%，这个比例非常高。在我们平时的慢性咳嗽门诊中，当患者VAS评分在50分以上时就已经是非常剧烈的咳嗽状态了。有些人还会发展到感染后咳嗽，甚至慢性咳嗽的阶段。所以新冠后的咳嗽特点，第一是比例高，第二是咳痰的患者多，第三是咳嗽的剧烈程度高，第四是咳嗽病程长。
二、新冠感染咳嗽的发生机制
新冠感染后咳嗽的发生机制与既往病毒感染后咳嗽机制有共同的地方，但也有它不同的地方。目前这方面的研究证据还不是很多，根据既往对病毒感染后咳嗽的发生机制，认为新冠后的咳嗽主要与以下几个因素有关。
1、呼吸道炎症，病毒感染诱发了非特异性气道炎症，产生各种炎症细胞，如淋巴细胞、中性粒细胞。炎症细胞会释放各种炎性介质，这些炎性介质有些会直接刺激咳嗽感受器而导致咳嗽。
2、气道上皮损伤，这也是新冠病毒感染非常明显的现象。当呼吸道上皮的黏膜脱落，会造成黏膜下的神经末梢暴露。这种神经末梢就是我们所说的咳嗽感受器，它使患者更容易受到外界的一些理化因子，如灰尘、冷空气等的刺激，从而引起咳嗽。
3、气道高反应性，病毒感染后有可能会诱发气道高反应性，但发生的比例不是很高。
4、咳嗽敏感性增高，表现为机体对低水平的物理、化学、机械刺激出现咳嗽反应。咳嗽敏感性增高可能与气道炎症、呼吸道黏膜损伤、神经末梢暴露、神经末梢增生有关。
新冠病毒可以侵犯感觉神经，所以很多患者会出现味觉障碍、嗅觉障碍。感觉神经元亦存在ACE2受体，因此新冠病毒可能侵袭迷走神经的感觉神经元与神经胶质细胞等，诱发神经肽与炎性介质释放。参与新冠病毒感染与识别的上皮细胞及炎症细胞可以释放多种细胞因子与炎性介质。神经肽与神经炎性介质可进一步招募和激活免疫细胞，导致肺部与气道炎症，增强咳嗽敏感性。所以神经源性炎症以及咳嗽敏感性增高应该是新冠咳嗽，特别是感染后咳嗽的重要发病机制，也是造成很多疾病顽固性咳嗽的重要原因。
IFN-γ是导致病毒感染后咳嗽与咳嗽高敏感性的重要因子。病毒感染后的咳嗽可能与病毒感染诱发IFN-γ水平的持续性增高有关。IFN-γ是机体的保护性因子，有利于病毒的清除。但是我们前期的研究发现，持续增高的IFN-γ反过来也会使咳嗽的敏感性增高，这个可能是迁延性感染性咳嗽的一个重要机制。新冠病毒感染后咳嗽可能也存在类似的机制。
最早我们通过动物实验发现IFN-γ水平的增高诱发咳嗽敏感性增加的机制，后来在对难治性慢性咳嗽患者的研究中也发现部分患者诱导痰中IFN-γ+淋巴细胞与IFN-γ含量增多，增加的原因可能是IFN-γ通过 IP-10造成的淋巴细胞分泌机制。
也有一部分患者病的毒感染可能诱发嗜酸粒细胞性气道炎症，包括嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘亚急性阶段等
5、合并慢性基础疾病可能导致新冠转阴患者咳嗽进一步加重
一些新冠患者之前有一些慢性气道性疾病，包括慢阻肺病、哮喘、过敏性鼻炎、支气管扩张、间质性肺炎或肺纤维化。新冠感染之后，有可能会导致这些患者的咳嗽症状或原有的疾病进一步加重。这也是新冠后咳嗽很重要的一个原因。这些有基础疾病的患者感染新冠后可能有两种情况，一种情况是患者的临床症状比较重，发生病毒性肺炎的几率比较高。但也有相反的一些情况，特别是哮喘、过敏性鼻炎、慢阻肺病患者，有时他们感染后反而病情比正常人更轻。目前这种情况发生的机制还不是很清楚，有可能是糖皮质激素的长期治疗降低了上皮细胞ACE2受体的表达，从而使这些患者对病毒感染的程度有所减轻。在临床上确实有一些患者感染新冠后病情是比较轻的，这也说明了慢性疾病的规范化治疗，可能对减轻感染症状有很大帮助。
三、新冠病毒感染咳嗽的临床分类与诊断
1、新冠病毒感染咳嗽分类
根据病程，咳嗽可以分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周），根据性质可以分为干咳和湿咳（每天痰量＞10ml），对于新冠感染后的咳嗽同样可以进行这样的分类。
2、急性咳嗽临床特点
急性期的咳嗽大部分是干咳，有1/3的患者会有大量的白黏痰或脓痰，甚至有些患者有黄脓痰的表现，这些都提示可能继发了细菌性的感染。咳嗽一般会在2~3周内缓解。
胸部影像学检查一般是正常的，但部分患者即使没有呼吸困难的表现，也可能出现病毒性肺炎的改变，这种病毒性肺炎的改变往往出现在一周之后。所以这与早期症状的严重与否没有很大的关系。有些患者特别是老年人，可能机体的应激功能减弱，感染后发热、咳嗽等症状不是很明显，但一周之后可能会出现比较严重的病毒性肺炎。这也是需要临床医生注意的，不能因为患者早期症状比较轻就忽视了后面的病情变化。感染后白细胞一般都是正常的，但如果白细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞计数等明显减少都提示病情比较严重。
3、急性咳嗽分类
急性咳嗽主要有两种形式，一种是急性上呼吸道感染，临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。如果出现明显的咳嗽咳脓痰，说明患者已经向急性气管-支气管炎发展了。所以虽然目前奥密克戎变异株出现病毒性肺炎的比例很低，但不等于这些病毒不会向下呼吸道侵犯。从这次疫情的临床特征来看，有很多患者都向下气道方面发展了。少部分年老体弱或合并基础疾病的患者容易发展为重症或危重症病毒性肺炎，特别是合并糖尿病、肾功能不全、严重的心血管疾病、慢阻肺病、哮喘的患者。
4、新冠病毒感染急性咳嗽的鉴别诊断
除了病毒性肺炎，其他一些合并症也会表现出咳嗽的症状，包括病毒性心肌炎、心功能不全，这种咳嗽一般夜间比较明显，平卧位时加重，甚至有咳粉红色泡沫痰的表现。患者除咳嗽症状外，常有呼吸困难的表现，双肺底可闻及细湿啰音。这时做心肌酶谱，心脏超声或BNP等检查不容易漏诊。另外其他基础疾病的加重，如支气管扩张、慢阻肺病、哮喘等可能出现急性加重，导致咳嗽迁延，此时结合病史及相关检查不难鉴别。还有一个比较严重但少见的情况，就是肺栓塞，这也是新冠急性期一个很严重的并发症。患者同样可以表现为咳嗽的症状，典型的症状还有胸痛、呼吸困难、低氧血症等。
其他的一些上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎也会引起类似的一些表现，可以通过抗原检测、痰病原学检查甚至通过支气管镜取肺泡灌洗液进行病原学检查来鉴别诊断。
5、亚急性咳嗽分类
绝大部分患者在发病三周后急性期症状都会消失，但是有20~30%的患者，超过三周依然有迁延性的咳嗽，我们把它称之为新冠病毒感染后咳嗽。这种咳嗽一般持续3~8周的时间，做胸片或胸部CT检查没有异常，或原有新冠病毒肺炎影像学改变明显改善，并没有其他的感染证据。
与感染后咳嗽类似的咳嗽是新冠引起的迁延性感染性咳嗽。由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎患者病情迁延超过三周，被称为迁延性感染性支气管炎，这里的病原体指的是一些细菌支原体，而不是病毒。它多见于婴幼儿和年老体弱的患者，但成人亦可见到。
在亚急性阶段除了以上两种咳嗽，还可能与机化性/间质性肺炎有关，本身就有间质性肺炎的患者可能在感染后期急性期症状消失后出现肺纤维化的改变，这也是除了感染咳嗽外非常常见的一个并发症。它的临床特征是非特异性的，呼吸系统常表现为咳嗽、呼吸困难，常伴有全身症状。需要通过影像学的检查来进行判断。
慢性咳嗽CVA、EB和UACS均存在亚急性阶段。单纯依靠上呼吸道感染的病史和咳嗽症状诊断PIC可能会造成EB、CVA的漏诊，一些所谓「顽固性PIC」实际上有可能为EB、CVA和GERC。对于按PIC常规治疗无效的亚急性咳嗽，建议有条件是应进行支气管激发试验、诱导痰细胞学检查等，或进行其他病因的经验性治疗。
6、亚急性咳嗽的鉴别诊断
一些亚急性咳嗽，比如百日咳，在儿童中比较常见，但由于疫苗的保护效果下降，有时在成人中，特别是40岁以上的成年人，也能看到。百日咳以阵发性、痉挛性咳嗽、咳嗽后的呕吐为特征表现。对于有慢性咳嗽的亚急性阶段，主要通过诱导痰的检查、呼出气一氧化氮检查、肺通气功能与支气管激发试验来进行鉴别。
对于迁延性感染性咳嗽，病原学检查可见相应致病菌或非典型病原体，但它的阳性率不是很高。如果怀疑是迁延性感染性咳嗽，特别是对于反复有脓痰的患者，要通过抗感染来治疗，如果抗感染治疗有效果，也可以证实这个诊断。
7、新冠病毒感染后慢性咳嗽
如果超过8周依然咳嗽，说明已经进入了慢性咳嗽的阶段。如果患者之前没有慢性咳嗽病史，新冠病毒感染后一直咳嗽，又排除了其他咳嗽的原因，我们就可以考虑是新冠病毒感染后的慢性咳嗽。
8、慢性咳嗽的鉴别诊断
作为慢性咳嗽的鉴别诊断，我们也要注意新冠病毒感染所诱发的肺纤维化，或者原有肺纤维化的加重，这也要通过胸部CT、肺通气功能与弥散功能等检查来进行鉴别，必要时可以进行支气管镜或经皮肺活检以明确诊断。另外也要注意与其他慢性咳嗽相关病因的鉴别，包括咳嗽变异性哮喘，嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合症、胃食管反流性咳嗽。
9、新冠病毒感染咳嗽的诊断与鉴别诊断流程
下图是对新冠感染咳嗽的不同病因、不同类型的总结。急性咳嗽最常见的是急性上呼吸道感染，急性气管-支气管炎，少数老年人、免疫力低下的患者要注意病毒性肺炎的可能，甚至病毒性心肌炎、肺栓塞等。如果3周后仍然有咳嗽，就进入亚急性咳嗽阶段了，最常见的原因就是新冠病毒感染后的咳嗽，这时病毒已经被清除了，也没有合并其他的感染因素，主要是非特异性的气道炎症。但是也有一些免疫低下的患者合并细菌感染，就变为迁延性感染性咳嗽了。还有一小部分患者病毒感染诱发了间质性肺炎或机化性肺炎，这也是亚急性咳嗽的一个原因。如果大于8周仍有咳嗽，就要注意慢性咳嗽相关病因的鉴别，如果排除了其他病因，可能就是新冠病毒感染诱发的咳嗽敏感性增高，我们称之为咳嗽高敏综合征。
四、新冠感染咳嗽的药物治疗
新冠感染咳嗽的治疗应根据不同的病因、不同的类型来进行相应治疗。如果是干咳的患者，轻度的咳嗽一般不需要药物干预。如果是剧烈的咳嗽，可以使用一些中枢性镇咳药物，或联合第一代抗组胺药物去治疗这种急性上呼吸道感染诱发的咳嗽。但这些都是根据以前的一些病毒感冒咳嗽得来的临床推荐意见，作为新冠病毒感染咳嗽，用这些药物到底有多大的效果？目前还没有直接的证据，大部分患者应该是有效的，但也确实有一些患者在使用这些药物后感觉效果不明显，这也是新冠感染咳嗽一个需要解决的问题。
袪痰治疗主要是针对痰多的患者，祛痰的药物有几类，第一类是溶解痰液的药物，这类药物主要是通过溶解痰液黏蛋白的二硫键使痰液变稀，使痰液更容易咳出来。第二类是促进气管纤毛运动的，不同的祛痰药作用机制是不一样的。目前还没有抑制痰液生成的药物，这也是新冠感染黏液高分泌治疗的一个难点。很多患者的病情加重，与痰液黏稠不易出有很大的关系。特别是老年人，如果大量脓痰堵在气管里，很容易导致患者的病情加重或呼吸衰竭。如果药物治疗没有效果，可以考虑通过支气管镜吸痰的办法帮助患者排痰。
抗病毒治疗大家都很熟悉，抗新冠病毒治疗应早发现早诊断早干预，一旦感染，有危险因素或高龄患者及时服用抗新冠治疗药物。目前，小分子药物在安全性和有效性在临床应用中已被证实，能帮助患者在早期抗病毒治疗后快速转阴，尽早清除病毒，争取在短时间内恢复健康。并且它对于重症的治疗效果也是有目共睹的，但对于新冠感染咳嗽有没有治疗作用？目前还没有直接的临床研究证据。
这次新冠感染很多患者都有合并细菌感染的情况，此时抗菌治疗也是很有必要的。抗炎治疗主要是指的糖皮质激素的治疗，指南中指出，轻度的患者是不需要口服激素治疗的。但是对于ICS的治疗，国外的一些研究结果显示它可以减轻重症的发生率，对于能否减轻咳嗽的症状，还没有单独关于咳嗽症状的研究。
新冠感染后咳嗽是「长新冠」最常见的表现，患病人数众多，甚至转变为慢性咳嗽，有的患者对各种治疗药物反应不佳，其发病机制、治疗方法还有很多未明确的地方，这些都值得我们进一步去研究。
本期直播嘉宾
赖克方
博士、教授、博导；广州医科大学附属第一医院；广州呼吸健康研究院；呼吸疾病国家重点实验室；临床实验部主任；呼吸疾病国家重点实验室慢性咳嗽学组组长；中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主任；中国研究型医院学会环境医学分会副会长；中国医促会胃食管反流病学分会副主委；中国咳嗽联盟主席；中国首部咳嗽指南的起草者；美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南专家组成员；欧洲呼吸协会（ERS）慢性咳嗽指南专家组成员；ERS咳嗽联盟国际顾问；ERJ Open Res副主编，20余种SCI杂志和国内杂志编委和审稿专家；先后负责国家重大科技计划、国家自然科学基金课题等30余项。在AJRCCM, ERJ, Chest等国内外杂志发表论文200余篇，主编《慢性咳嗽》专著2部，申报国际国内专利10余项。
* 本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科科主任助理王一民医生主持。
本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理，感谢赖克方教授的审阅修改！
本文完
责编：Jerry
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