耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗和预防控制指南（2023）

2023年2月《微生物学、免疫学和感染杂志》（Journal of Microbiology, Immunology and Infection）刊发了针对我国实际的耐碳青霉烯革兰阴性杆菌（CRGNB）感染的诊断、治疗和预防控制指南。

该指南从临床实践角度提出了16个关键问题（包括3个实验室检测问题，9个临床治疗问题和4个感染防控方面的问题）并给出相应的解决建议。针对CRGNB临床抗菌治疗，该指南分别提出了3个关于CRGNB的问题，4个关于耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（CRE）的问题和2个关于耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）的问题以及相应治疗建议。推荐强度分为强推荐和有条件推荐（弱推荐），具体建议如下：

一、关于CRGNB的治疗

建议1：对于有使用多黏菌素治疗指征的CRGNB感染患者，相比多黏菌素单用，多黏菌素联合效果更佳。（强推荐，中等证据）

注意：(1)治疗期间注意监测肾功能，有条件时可进行治疗药物浓度监测（TDM）；（2）避免与耳毒性和肾毒性的药物联用；（3）美罗培南联合多黏菌素的条件是：延长输注时间至3小时+美罗培南MIC值达标（对CRE, MIC ≤ 8 mg/L；对CRAB，MIC ≤ 32 mg/L）；（4）多黏菌素类药物的剂量单位有多种表示方式，注意正确换算。多黏菌素也常写作多粘菌素。

建议2：对于CRGNB呼吸道感染患者，建议在静脉使用多黏菌素的基础上加用多黏菌素雾化治疗（弱推荐，低质量证据）。

注意：(1)当静脉用药效果欠佳时使用，不能单独使用雾化吸入；（2）多黏菌素三种静脉制剂都可用于吸入治疗，而基于现有证据，吸入时优选多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）。

建议3：在CRGNB感染治疗过程中，在条件允许的情况下，建议尽可能对使用多黏菌素、氨基糖苷类和碳青霉烯类药物的患者进行TDM（弱推荐，极低质量证据）。

注意：除了治疗窗比较窄的药物（如多黏菌素和氨基糖苷类），那些有严重肝肾功能损害、药物浓度难以达标的器官感染（如中枢神经系统感染）和严重感染情况出现时，需要尽可能监测TDM。

二、关于CRE的治疗

建议1：在治疗产丝氨酸碳青霉烯酶（常见的有KPC和OXA-48）的CRE感染时，优先推荐使用头孢他啶-阿维巴坦治疗（弱推荐，极低质量证据）。

注意：在中国，CRE中的耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）主要产KPC。如果考虑CRKP感染，可经验性使用头孢他啶-阿维巴坦。有条件时，最好在用药前进行碳青霉烯酶分型。

建议2：在治疗产金属β-内酰胺酶（常见的为NDM）的CRE时，优先推荐头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗（弱推荐，极低质量证据）。

注意：在中国，CRE中的耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC）主要产NDM。如果考虑CREC感染，可经验性使用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南。有条件时，最好在用药前进行碳青霉烯酶分型。

建议3：在排除氨基糖苷类药物的使用禁忌症后，建议使用含有阿米卡星或其他氨基糖苷类药物的联合来提高CRE感染治疗效果（有条件推荐，极低质量证据）。

注意：我国阿米卡星对CRE的效果高于其他常用的氨基糖苷类，所以可以优先选用阿米卡星。避免和耳毒性和肾毒性药物联用，尽可能监测TDM。

建议4：在治疗CRE感染时，如果明确CRE对磷霉素敏感或者其联合用药具有协同作用时，建议加用磷霉素（静脉制剂）联合治疗（有条件推荐，极低质量证据）。

注意：高钠血症、心、肾功能不全患者应避免使用。

三、关于CRAB的治疗

建议1：在治疗CRAB肺部感染时，以替加环素为基础的联合治疗和以多黏菌素为主的联合治疗效果相同，方案选择需要根据药物的MIC值和药物副作用等情况来定（弱推荐，极低质量证据）。

注意：（1）替加环素在肺部和腹腔浓度较高，且其MIC ≤ 2 mg/L时疗效更佳。（2）肝功能不全时慎用替加环素，肾功能不全时慎用多黏菌素。

建议2：对于CRAB感染，使用含舒巴坦或舒巴坦酶抑制剂的联合用药方案优于其他治疗方案效果。一般是根据药敏结果联合替加环素、多黏菌素、多西环素和米诺环素治疗（弱推荐，低质量证据）。

该指南虽然是采用了WHO推荐的指南制定方法，使得证据的收集、整理和分析更加科学。但是最后总结出的大部分建议推荐级别均较弱，证据质量较低，说明在这些推荐意见仍然需要更多更严谨的研究来进行验证和更新。

这些推荐意见可以给临床医生经验性治疗CRGNB提供一些参考建议，但是抗菌治疗方案具体如何制定，还是需要符合患者具体情况和病情变化。条件允许的情况下，最好有药敏结果进行支持。

全文链接：

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118223000361?via%3Dihub