无痛胃镜相关吸入性肺炎的救治

作者：汪志方

单位：同济大学附属杨浦医院

病例一

一般情况

患者，男性，59岁，因“咳嗽伴气促不适3天”转入RICU。

现病史

患者3天前曾行无痛胃镜检查，术中出现胃液反流导致呛咳，生命体征基本稳定。复苏后患者持续有咳嗽症状，痰少，伴有进行性加重的气促不适，活动受限；面罩吸氧10 L/min情况下氧饱和度在88%左右波动。为进一步诊疗转入呼吸科。

既往史

患者有长期吸烟史，既往胸部CT提示肺气肿、多发肺大泡，未行肺功能检查。

体格检查

神清，呼吸窘迫，面罩吸氧，大汗淋漓，双肺呼吸音均可及，双肺广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，心率110次/min。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿。BP 145/95 mmHg。指末氧饱和度87%。

影像学检查

患者术前胸部CT定位片显示渗出影并不明显。无痛胃镜术后第2天可见双肺多发渗出影，且呈弥漫性。无痛胃镜术后第3天，弥漫性病变程度加重，右下肺透亮度明显下降（图1）。遂转入RICU进一步治疗。

图1  患者无痛胃镜手术前后胸部X线片

诊疗措施

• 患者转入RICU后立即行气管插管有创机械通气进行呼吸支持，小潮气量（6 ml/kg），PEEP由6 cmH2O上升至8 cmH2O。

• 镇静镇痛治疗，减少氧耗。

• 激素治疗，甲泼尼龙每日量总量60 mg。

• 头孢唑肟抗感染治疗。

• 其他治疗：营养支持、保护胃黏膜等治疗。

密切随访患者生命体征及床边胸部X线片，但呼吸支持无法下调，肺部病变缓解不明显（图2）。而且需要高水平的呼吸支持，吸氧浓度一旦低于80%，其氧饱和度就无法到达到90%以上，因此，患者病情仍较为危重。

图2  患者气管插管后第3天胸部X线片

调整方案

征得患者及家属同意后，予行床边气管镜检查，术中见气道黏膜肿胀，双下肺支气管肺泡灌洗，吸出较多黄色分泌物。加强湿化，将呼吸机温度上调至37℃，同时予N-乙酰半胱氨酸雾化。经过积极治疗，患者呼吸支持水平明显降低，肺部病变逐渐好转，1周后复查胸部X线片，可见双肺渗出明显吸收（图3）。予以拔管，改为经鼻高流量辅助通气。

图3  患者气管插管后第7天胸部X线片

预后

患者拔管后继续予抗感染治疗，激素逐渐减量，患者一般情况进行性好转，拔管后1周复查胸部CT提示炎症较前明显好转，双下肺遗留少量条索影和实变影，伴肺底少量积液、炎症，双肺透亮度恢复如常（图4），予以出院。随访患者病情平稳。

图4  胸部CT

病例二

一般情况

患者，男性，66岁，因“无痛胃镜术中呛咳伴呼吸困难”转入RICU。

现病史

患者行无痛胃镜检查，术中出现胃液反流导致呛咳，后出现呼吸困难，氧饱和度跌至60%，血压最低降至65/30 mmHg，改为气管插管+呼吸机辅助通气，吸氧浓度100%。立即请呼吸科医师会诊，予以紧急气管镜检查，见气管、隆突及右侧气道黏膜大面积充血、水肿，未见明显食物残渣。立即予生理盐水冲洗右侧各段，尤其是右肺下叶及中叶。冲洗结束后转至RICU。

既往史

患者既往有高血压病史，否认其他慢性病病史。

体格检查

昏迷，气管插管+呼吸机辅助通气，大汗淋漓，双肺呼吸音均可及，双肺可闻及广泛哮鸣音，右肺可闻及明显湿啰音。心律齐，心率80次/min，BP 95/40 mmHg。指末氧饱和度90%。

辅助检查

患者术前胸部X线片可见肺部表现相对正常，胃酸侵入气道后导致气道黏膜大面积灼伤，而气管镜前胸部X线片可见损伤主要集中在右肺（图5，图6）。

图5  患者无痛胃镜术前及气管镜前胸部X线片

图6  气管镜下表现

诊疗措施

• 呼吸支持治疗，小潮气量+PEEP。
• 镇静镇痛治疗，减少氧耗。
• 激素治疗，甲泼尼龙每日量总量80 mg。
• 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

• 其他治疗：营养支持、保护胃黏膜等治疗。

预后

经过上述积极有效的治疗，患者一般情况进行性好转，插管后72 h予拔管，随访胸部CT肺部病变逐渐吸收（图7）。随访患者预后良好，无呼吸道症状。

图7  患者拔管当天及1周后胸部CT

上述两例患者主要在气管插管干预时机方面存在很大不同。第一例患者气管插管干预时机是在无痛胃镜术后第3天，而第二例患者是在无痛胃镜操作过程中氧合下降情况下行气管插管机械通气，干预时机更早，因此，其预后更佳。

学习讨论

吸入性肺炎并不少见，社区获得性肺炎病因中5%～15%可能与吸入相关。微量吸入可出现在正常人群中，肉眼可见的吸入通常病因是脑-吞咽轴损伤、口咽通道异常及胃内容物反流。

无痛胃镜与吸入性肺炎也存在一定的相关性。既往文献显示，虽然无痛胃镜中吸入性肺炎的发生率不高，然而一旦发生，尤其是大量吸入胃酸后，症状非常严重，需要气管插管机械通气，而且很多患者出现一过性血氧饱和度下降，实际上，这部分患者也可能吸入胃酸，但吸入量并不多，不足以致病。

早在几十年前，Mendelson就提出，由胃酸吸入引起的化学性吸入性肺炎指误吸入pH＜2.5的高酸性胃内容物所引起的急性肺水肿，呈急性哮喘样发作，明显发绀，甚至可导致死亡，又称Mendelson综合征。按照病因，吸入性肺炎主要分为：化学性吸入性肺炎、阻塞性吸入性肺炎、细菌性吸入性肺炎。上述2例患者在整个发病及救治过程当中无法明确吸入的胃酸量的多少，但在这些pH很低的胃内容物刺激下，整个气道黏膜肿胀，甚至出现肺水肿，而且可能引起通气血流比失调，患者会出现非常严重的低氧表现。

化学性吸入性肺炎的治疗原则：①气道管理至关重要，防止气道水肿及气道痉挛要放在首位。因此，针对上述2例患者，我们早期予以气管插管、机械通气，保证了气道的通畅。②给予有效的供氧，减少缺氧引起的组织损伤。③吸痰、支气管镜、重症监护等措施为患者的救治提供了保障。

对于化学性吸入性肺炎患者，建立有效的人工气道，并予以合理的呼吸支持治疗，是比较好的选择。然而在治疗方面目前仍存在一定的争议，主要问题在于激素和抗生素的使用。目前的指南并不推荐常规使用糖皮质激素。但我们认为，本文所述2例患者存在大面积肺水肿，已经影响了氧合，在整个治疗过程中，患者也曾出现血流动力学异常，因此我们给予了1 mg/（kg·d）的糖皮质激素治疗。总体来看，治疗效果相对较好。另外，抗生素的使用需要根据临床情况决定。如果患者插管时间延长，气道内有较多分泌物，再结合痰培养或NGS等病原学检查结果，对于有明确细菌感染证据的患者，可以使用有针对性的抗生素。

参考文献

[1] Mandell L A, Niederman M S. Aspiration Pneumonia[J]. N Engl J Med, 2019, 380(7):651-663.

[2] 徐龙, 王智昊, 韩灵, 等. 28万例无痛胃镜中不良事件的分析及防治[J]. 中国老年学杂志, 2017, 37(12):2986-2987.

作者简介

汪志方

• 同济大学附属杨浦医院呼吸与危重症医学科副主任

• 硕士，副主任医师，同济大学医学院讲师

• 上海市医学会呼吸病学专科分会危重症学组委员

• 上海市中西医结合学会呼吸系统疾病专业委员会青年委员

• 中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会青年委员

• 上海市杨浦区医学会呼吸与危重症医学专业委员会秘书、委员

*本文根据“呼吸危重症菁英秀”第四十二期专题视频整理，感谢汪志方教授予以审核。