CRRT中心静脉置管操作总结

导语：

建立正确的引血通路是进行CRRT治疗的先决条件。回顾连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术的发展历程，最早可以追溯到1977年，当时德国学者Kramer等人利用连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术抢救急性肾功能衰竭患者。这种引血方式是利用人体动静脉之间的自然压力差来实现。

理想的引血通路存在如下特点：

确保足够的血液流量：为了确保持续血液滤过的效果，我们需要选择一个能够提供充足血流量的置管部位，例如股动脉或颈内静脉。确保足够的血流量可以使得持续血滤的速度保持在每分钟100-300毫升之间。

确保持久的开放性：在选择置管部位时，需要考虑到防止管腔阻塞、打折或血栓形成等问题。一个好的置管部位应该是开放的，能够保持良好的通畅状态，这样才能保证持续血滤的效果。

减少对血管内皮的损伤：置管的过程中，我们需要注意尽量减少对血管内皮的损伤。使用静脉置管的优势在于其对血管内皮的损伤相对较小，静脉血栓形成和狭窄的风险也最小。

而引血通路理论上可选的方式，大致可以分为两个大类，即外周静脉与中心静脉。

静脉输液应用的就是外周静脉，但是直接穿刺外周静脉存在如下问题：

1.导管的直径较小，长度较短

2.置入肢体的浅表静脉内（胳膊、手背、腿或脚）

3.难以保证足够的血流量和治疗的连续性

4.只能短期使用（3天或更短时间）：可用于临时输血、静脉给药或极度血5.容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况

所以：理想的血液引流通路方式是通过中心静脉置管来实现连续肾脏替代治疗(CRRT)。该方式需要将中心静脉导管插入到靠近心脏的更大的静脉(如颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉)内。

中心静脉导管通常具有多个尺寸和多个管腔，能够提供短期(3周以内)或长期(数月)的静脉输入通道。与外周静脉导管相比，中心静脉导管的直径更大、长度更长，能够提供足够的流量，允许输注更大量的液体和更高的溶质浓度，更能满足CRRT的需要。

中心静脉可选的置管部位通常有三个：

1.颈内静脉

2.股静脉

3.锁骨下静脉

尽管锁骨下静脉相对容易固定，但由于中心静脉狭窄发生率较高，已不再推荐作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的置管位置。在权威指南KDIGO中，推荐的置管位置顺序如下：

虽然KDIGO指南推荐的首选通路为右侧颈内静脉，但在ICU中，有时考虑以下几个方面，仍然会选择使用股静脉作为置管部位：

1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学

2.患者大多卧床

3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加

在指南的指导下，医生需要根据患者的具体情况进行综合选择。比如，如果患者患有严重的心力衰竭，就不能采用平卧位，如果患者出现明显的呼吸窘迫并增加了气胸的发生率，就需要选择股静脉。如果股静脉局部有损伤，就需要选择颈内静脉等其他途径。

目前市面上可选的导管多为单针双腔或三腔导管等：

关于颈内静脉的置管，一般情况下导管尖端应该放置于上腔静脉和右心房的连接处上1-2cm，一般选用长度12-15cm的导管，中国人一般不超过15cm。如果是左侧颈内静脉，可以适当加长。对于股静脉，一般选用长度在20cm-24cm之间的导管，过短可能会影响血流量和稳定性。根据指南建议，可以结合超声来进行置管。此外，导管的直径、材料和形状等因素也会对血流量产生影响，一般需要保证100-300ml/min的血液流量。

一、颈内静脉置管方式

优点：右侧颈内静脉是非常好的置管部位，其出血时易于进行压迫，气胸发生率也较低，且使用该部位不会限制患者活动。权威指南中也首选推荐右侧颈内静脉作为置管的首选位置。

缺点：然而，该部位也存在一些缺点。因为该部位毗邻颈内动脉，因此有时会发生误穿动脉的情况，需要特别注意。对于肥胖或水肿的患者，该部位的解剖标志可能不太清晰，需要进行更加仔细的操作。

颈内静脉其解剖特征为：

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

首选右侧的原因是：

RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
右侧胸膜顶低于左侧
右侧无胸导管

穿刺法：

前路法

1.定位：

a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）

b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。

2.进针：

置管时，将针头与皮肤呈30°-45°角度，将针尖指向同侧乳头方向，方向为向下、向外、向后，针头自胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。

中路法：

定位：

a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指

b.颈总动脉前外侧

进针：

将针头与皮肤冠状面呈30度角，靠近颈侧斜肌锁骨头内缘，直接向着同侧乳头方向进行进针。

后路法：

定位：

SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）

进针：

针头应呈水平位插入，插入方向为向着胸骨柄上窝的方向，在胸锁乳突肌深部。

二、股静脉置管方式

优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。

缺点：活动受限制。

股静脉其解剖特征为：

股静脉是髂外静脉的延续，它们在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉一起运行于股血管鞘内。股静脉位于股动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉注入。由于股动脉在此处搏动感觉明显，易于准确定位，与之伴行的股静脉直径较大，因此股静脉穿刺通常可以顺利完成。

穿刺方法

定位：

在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm

进针：

针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。

操作方法：

物品准备

a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水（含肝素）、局麻药

b.深静脉套管

备皮

体位

a.去枕平卧，头转向对侧

b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

c.穿刺侧大腿外展、外旋30°-45°

消毒、铺巾

局麻定位

a.2％利多卡因3-4ml

b.试穿，探明位置、方位和深度

穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高

c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/3）

e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝）

f.拔除导引钢丝

e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管

缝线、固定

导管血流量判断方法：

使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满
相当于血液流速为200ml/min

在导管护理中需要注意以下几点：

1.保持导管周围的部位干燥清洁。

2.当肝素水封管在停止肾脏替代治疗时使用时，应注意避免空气进入。

3.无菌操作是十分必要的，需要避免不必要的开放管路。

4.对心肺转流系统和其他管路部分需要正确处理，确保其安全有效

来源：CRRT知识交流平台

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