ISCCM危重患者血流动力学监测指南

临床上如何评估组织灌注？

推荐意见：

• 推荐临床医生在所有危重患者中寻找外周灌注不足的临床体征。
• 推荐对所有患者进行精神状态改变、心动过速、低血压、尿量减少和呼吸急促的评估。
• 如果外周触摸是冷的，应在入院时和复苏期间频繁测量外周和核心温度的差值。
• 推荐在入院时测量毛细血管充盈时间（CRT），如果发现CRT>4秒，应在复苏期间频繁测量，以检查有无变化。
• 推荐对患者的膝关节周围是否有花斑进行评估，如果有，应将其分为0～5级，并定期进行重复评估。
• 推荐所有危重患者都应测量每小时尿量。
• 推荐不要依赖单一的临床体征，在评估患者病情进展时应考虑整体的临床评估。

哪些实验室参数可用于诊断组织灌注不足和作为复苏目标？

推荐意见：

• 推荐在复苏的初始阶段测定乳酸。
• 推荐进行系列乳酸测定以用于预后目的。
• 不推荐仅根据乳酸升高来调整复苏策略。
• 不推荐使用乳酸未清除作为液体治疗的触发因素。
• 推荐使用标准碱剩余（SBE）作为休克患者分诊的工具，特别是在创伤的情况下。
• 不推荐将SBE作为乳酸测定的替代方法，也不推荐作为指导非创伤患者复苏的单一参数。
• 推荐在休克患者中测量氧饱和度（SvO2）/ ScvO2。
• 低ScvO2提示组织低灌注，患者应重新评估以确定休克的原因并指导进一步治疗（BPS）。

• 另一方面，高ScvO2可能表明组织的氧利用率受损（BPS）。

急性循环衰竭患者应如何监测血压？急性循环衰竭患者的复苏目标应该是什么？

推荐意见：

• 推荐所有休克患者行动脉有创血压监测。

• 推荐目标平均动脉压（MAP）65～70 mmHg。

超声心动图在评估急性循环衰竭患者中的作用

推荐意见：

• 推荐使用经胸超声心动图（TTE）对休克类型进行初步评估。
• 推荐采用循序渐进的、程序化的、超声心动图的方法。
• 如果临床原因不明显，超声心动图可以用来确定休克类型（BPS）。随后，应将其用于序贯评估（BPS）。
• 在初步快速评估以确认结果后，推荐进行详细的超声心动图评估。
• 推荐只有在有熟练操作者在场的情况下才使用TEE进行血流动力学监测。
• 在下列情况下，推荐使用经食道超声（TEE）而不是TTE进行血流动力学监测：

- 胸腔回声窗差，妨碍TTE检查。

- 俯卧位患者。

- 心脏停搏时，诊断心脏停搏的原因并评估按压是否充分。

- 近端肺动脉血栓引起的肺栓塞。

- 胸主动脉夹层。

- 心脏手术后低血压。

• 推荐至少获得以下观点

用于评估血流动力学不稳定患者的TEE:

- 经胃短轴观。

- 食管中段四腔（ME4C）视图。

- 食管中部双腔切面。

- 食管中段降主动脉切面

• 推荐使用两点压缩技术（股和腘窝）快速筛查深静脉血栓（DVT）。

如何评估液体反应性？

推荐意见：

• 不推荐使用中心静脉压（CVP）来预测液体反应性。

• 对于休克自主呼吸的患者，建议使用聚焦心脏超声可以准确识别低CVP的患者，前提是患者无气促且呼吸平稳。

• CVP很低可能表明低前负荷，另一方面，CVP很高可能表明血管充盈充分。如果患者仍处于休克状态，我们认为需要采用其他方法进行进一步评估和治疗（BPS）。

• 推荐如果没有液体治疗的禁忌证，可以通过液体负荷试验来确定哪些患者可以从液体治疗中获益。

• 推荐在5～10 min内至少给予4 ml/kg的晶体液进行补液试验。

• 如果没有先进的监测设备，推荐使用CVP和MAP来观察补液试验的反应。

• 只有在有高级超声心动图专业知识解释的情况下，才应该使用Mini补液试验（BPS）。

• 推荐在有条件的情况下，使用动态参数如脉压变异（PPV）、每博变异度（SVV）、Δ-IVC、呼气末闭塞试验（EEOT）和潮气量负荷试验（TVC），而不是静态参数来监测机械通气患者的血流动力学。

• 推荐使用脉压变异度作为首选的动态测量，因为大多数用于有创动脉压的现代监测仪都有，因为它可能在所有环境中都可用，即使在资源有限的地区。

• 推荐使用TVC、PPV和SVV来预测使用小潮气量通气患者的液体反应性。

• 当TVC与PPV同时使用时，不需要直接测量心排血量（CO）（BPS）。

• 在动态参数中，推荐使用EEOT、TVC和被动抬腿试验（PLR），因为这些测试在预测使用小潮气量通气患者的容量反应性方面最可靠。

• 推荐通过直接测量CO来评估EEOT，因为使用动脉压测量其效应时不太可靠。

• 推荐使用ΔVmaxAo和ΔSVC而不是ΔIVC，因为如果有TEE所需的专业知识，它们的诊断准确性更高。

• 推荐使用PLR来预测非机械通气和机械通气患者的液体反应性。

• 推荐使用直接测量CO或每搏量的方法进行PLR，因为使用有创动脉压波形进行PLR的可靠性较低。

• 由于PLR在腹腔高压患者中可能无效，建议使用一些其他的测量方法来代替。

• 不推荐在颅内高压或其他情况下，头低姿势可能对患者产生不利影响的情况下使用PLR。

何时停止给急性循环衰竭患者补液？

推荐意见：

• 如果在补液过程中出现血氧饱和度下降或肺部啰音，应紧急重新评估正在进行的补液治疗（BPS）。
• 推荐在没有明显肺水肿和气胸的情况下，重复进行肺部超声评分（LUS），以评估和监测液体超负荷的风险，以指导液体治疗。
• 推荐对左室充盈压升高的患者进行更密切的临床和LUS监测（E/eʹ＞15），因为他们在液体推注时可能有更高的血管外肺水（EVLW）增加的风险。
• 推荐对于心血管不稳定的患者，如果全心舒张末期容量指数（GEDVI）＜800 ml，血管外肺水指数（EVLWI）不超过10 ml/kg，可以继续液体治疗。

• 对于EVLWI高（＞12 ml/kg）的患者，应停止补液，并根据需要给予其他治疗，如血管加压药物或血管扩张药物。

哪些患者需要高级血流动力学监测？

如果初始液体治疗和血管加压药治疗未能缓解休克，则必须重新评估患者的病情。对于复杂心血管疾病患者，包括有创动脉和CVP监测在内的基础血流动力学监测可能不足以指导治疗，可能需要更高级的血流动力学监测。

推荐意见：

• 对于休克和复杂病因的患者，推荐使用肺动脉导管或经肺热稀释。
• 如果可能，推荐使用经肺热稀释技术，以区分和管理复杂心肺病理生理不稳定患者。
• 推荐心源性休克患者在机械循环辅助装置上使用肺动脉导管。

• 建议右心室衰竭的患者使用肺动脉导管（PACs）。

微循环灌注的变化是否应用于指导急性循环衰竭患者的治疗？

推荐意见：

• 不推荐在常规患者管理中监测微循环和使用微循环靶向治疗。
• 推荐仅在研究环境中使用。