​成人ECMO颅内出血

摘  要

背景：过去十年来，体外膜氧合（ECMO）的使用日益激增。由于具有高侵入性，因此伴随大量并发症，例如心包填塞、感染、血栓形成、气体栓塞和出血。最严重的并发症是颅内出血（ICH）。在本文中，我们回顾了有关成人ECMO中 ICH的发生率、诊断、危险因素、病理生理、预后、预、防和管理的文献。

主要发现：文献报告ICH的发生率高，预后较差。主要危险因素包括ECMO前的心脏骤停，败血症，流行性感冒，肾衰竭，肾脏替代疗法，溶血和血小板减少症。最佳的抗凝策略仍不确定。由于ECMO患者的血小板功能障碍和耗竭在ICH的发病机制中似乎起着重要作用，因此建议采用开放性血小板输注策略。及时的脑CT诊断非常重要，如尽早实施，可早期采取干预措施限制血肿扩大和继发性神经系统损伤。ECMO患者可以安全转运到放射科。在VV-ECMO患者中，结合入院CT筛查和无肝素体外支持的策略证明对VV-ECMO患者是安全的，并且与相似的队列研究相比，其预后更好。

结论：尽管技术上取得了重大进步，并且在成人中获得了很多经验，但ECMO仍然与高ICH的发生有关。我们对这种疾病的理解仍然存在很大差距。ICH风险最小化、如何改善预后的最佳管理策略仍是我们要努力的方向。

  

关键词：体外膜肺氧合；颅内出血

前言

过去的十年中，体外生命支持（ECLS）的使用激增。研究证实在成人ARDS患者中使用VV-ECMO可获得良好的结果：此外，观察性研究也表明，在难治性心脏骤停（ECPR）和心源性休克的背景下使用VA-ECMO有潜在的好处。

但是，ECLS具有高侵袭性和风险性，并发症包括心包填塞，感染，血栓形成，气体栓塞和出血。最可怕的并发症是颅内出血（ICH）。它是VA-ECMO和VV-ECMO中某些人群的主要死亡原因。在本文中，我们回顾了成人ECLS并发ICH的文献，包括发生率，诊断，危险因素，病理生理学，预后，预防和管理。

发生率

成年ECMO中ICH的发生率因研究而异。在ELSO注册表中，成人VA-ECMO中ICH发生率有1.8％，VV-ECMO的成年人中有3.6％。同样，在对23,951名成年和儿科VA和VV-ECMO患者的美国行政数据库里进行的大型回顾性分析中，ICH的发生率为3.6％。最近，较多的脑成像研究表明，ICH的发生率5％~21％。这其中的差异可能是由于注册研究中的检测和报告不足所致。

诊断

迅速识别ICH至关重要。日常神经系统检查是最重要的筛查工具。ICH的临床表现差异很大，具体取决于受影响的脑结构部位。患者可伴有局灶性感觉运动缺失，癫痫发作，瞳孔异常，昏迷或脑死亡。但是，由于ECMO患者通常处于中度到深度的镇静状态，早期ICH诊断非常具有挑战性，因为停止镇静后的苏醒延迟或意识混乱才会考虑有后遗症。由于脑成像检查的随机性，诊断时间有所不同。Lidegran等报道在ECMO支持的前四天内，有67％的ICH被诊断出。Lockie等报道称脑CT检查中有85％的ICH出现在大多数刚插管后的患者中。重度镇静患者，可以使用NIRS 辅助ICH的日常筛查。当患者的rSO2绝对值低于基线40％或比基础值降低25％时，尝试进行血液动力学干预以优化向大脑的氧气输送。如果rSO2仍保持较低水平，则患者需要进行脑成像检查，研究发现此情况的所有四名患者均发生脑血管意外。另外ECMO的神经系统并发症与S100B升高有关，先于症状出现。同样，血清神经元特异性烯醇化酶峰高可预测CT上神经系统病变的发生，并具有统计学一致性。

ICH的诊断通常靠脑CT。没有报告说频繁或系统转运患者进行CT扫描会引发相关重大并发症。ECMO患者可以出现不同类型的脑出血。在英国（UK）接受VV-ECMO治疗的250例严重ARDS患脑CT检查中，发现41例患者中有ICH（16％）。在这些患者中，有20％患有大量脑实质出血（IPH），39％的是淤点性IPH，56％是蛛网膜下腔出血和2％的硬膜下出血，其中37％的患者合并有一种以上的出血类型。类似小量脑出血等微妙异常情况在CT上容易漏诊，但MRI能检测到。但ECMO患者， MRI操作不可行。

风险因素

某些患者特征与ICH的相关高风险见下表。

表1. 与ICH相关的危险因素

病理生理学

ECMO中ICH的病理生理学仍不确定。某些ECMO患者中，非创伤性ICH的常见病因可能是高血压，动脉瘤，血管畸形，脑淀粉样血管病和脑肿瘤。VA-ECMO和ECPR患者常见缺血性中风，其中一些可发生出血性转化。在大多数患者中，ICH的发展可能涉及两种机制。首先，血脑屏障可能发生破坏，导致血浆甚至红细胞外渗。然后，止血功能受损可能导致明显的血肿形成。ECMO本身及其导致的潜在疾病过程在这两个步骤中都发挥了作用（图1）。

与疾病有关的过程可能通过各种机制削弱止血作用。抗栓药可能在疾病已经加剧如急性心肌梗塞或肺栓塞等背景下开始使用，这直接增加了ICH的风险。与ICH相关的败血症可引起血管内凝血功能减退（DIC），血小板功能障碍和血小板减少症。其他重要的危险因素，例如肾功能衰竭和RRT，会导致血小板功能障碍和血小板减少症。ECMO对止血有重大影响。由于血液与管路相互作用会导致凝血级联反应的激活，因此必须进行抗凝以防止管路中的血栓形成。该管路诱发血小板功能障碍和消耗。

预后

在ELSO注册中心，只有11％的ICH的VA-ECMO患者和26％的VV-ECMO患者幸存到医院出院。同样，在小型VA和VV – ECMO混合人群中，存活率为19％，瑞典是22％，美国是17％。

预防

临床医生应考虑患者和疾病相关因素，以评估在ECMO启动前发生ICH的风险（见表1）。为了预防高危患者出现ICH，应合理使用ELSO推荐的50-100U/ kg范围内的下限初始肝素剂量（表2）。抗凝治疗在实践中有相当大的差异，以哪个参数为目标达到哪个阈值仍然不确定。Angerstrand等人证实了低抗凝目标（aPTT 40-60s）策略的安全性，特别是在高危VV-ECMO患者中。标准的凝血检测可能无法很好地发现ECMO患者的凝血功能障碍。实际上，大多数研究并未发现ICH患者与非ICH患者在凝血检测结果中存在差异。

表2. 提出预防和管理ECMO患者ICH的策略

管理

确诊ICH后，重要的是判定患者的预后，并在必要时重新评估与家人的护理目标。应尽快制定标准的神经保护措施(正常血糖、正常血糖等)。如有高血压，应保守治疗。虽然这些患者中75-80%的死亡率与外科干预有关，不过，在适当的时候，还是应寻求神经外科的意见。除此之外，应尽可能考虑暂停止抗凝治疗。在VV-ECMO患者中，可以安全地长期进行，并有较好的临床结果。在VA-ECMO中，管路血栓形成的后果更为重要，应仔细权衡持续抗凝的风险。临床医生还可以选择降低抗凝参数。血红蛋白，血小板，国际标准化比率（INR）和纤维蛋白原如异常，应予以纠正。ECMO患者常见AT3缺乏症，导致肝素耐药。矛盾的是，如果此时给予新鲜冷冻血浆（FFP）可能反而会增加这些AT III缺乏患者的出血，因为血流仍存在高浓度的肝素。将抗凝血酶恢复至正常水平可以增强肝素的作用。一些作者建议输注血小板，而不考虑血小板计数，是因为可能存在血小板功能障碍。尽管成人的数据有限，但临床医生可以还应考虑给予抗纤溶药物，尤其是当TEG提示高纤溶状态时。一些作者还建议使用vWF浓缩物（如果可用）或去氨加压素。

结论

我们在文献中发现ICH的发生率很高，预后很差。最佳的抗凝策略仍不确定。由于ECMO患者的血小板功能障碍和耗竭在ICH的发病机制中似乎起着重要作用，因此建议采用开放性血小板输注策略。常规的神经系统检查和及时的CT诊断非常重要，因为尽早采取干预施限制血肿扩大和继发性神经系统损伤最为有效。ECMO患者可以安全地转运送到放射科。在VV-ECMO患者中暂停抗凝治疗是安全有效的，可改善ICH的预后。降低ICH风险，改善预后的最佳管理策略有待进一步研究。

翻译：邓丽 哈尔滨医科大学附属第一医院

审校：周荣华  四川大学华西医院