急性脑损伤患者的机械通气

  急性脑损伤（BI）每年影响数百万患者，死亡率高，致残率高。对于最严重的BI病例，通常需要有创机械通气。这些患者经常出现呼吸系统并发症，例如呼吸机相关性肺炎和急性呼吸窘迫综合征，这可能导致呼吸机时间延长和不良预后。但MV可能加重肺部和全身炎症反应，进而导致ALI。此外，已明确的是：传统的高潮气量MV是BI危重患者ALI发生的独立危险因素。因此，MV可能在BI患者急性呼吸衰竭的发生中起关键作用。其机制包括肺过度膨胀、反复的肺泡塌陷和膨胀。此外，呼吸机相关肺损伤可由肺泡内机械刺激向生物刺激的转化触发。其结果是有害的炎症级联反应，与局部组织损伤和潜在的肺外器官和系统扩散有关，这一过程往往与多器官衰竭有关。

  另一方面，尽管缺乏处理ABI和呼吸衰竭患者的有效证据，但合理的呼吸机治疗策略应该对肺部和大脑起到同时的保护作用。低氧血症在神经危重症患者中很常见，且在BI后最初几个小时内，58mmHg的动脉氧分压或低于90%的SpO2与死亡风险增加两倍相关。此外，这种低氧血症可导致脑氧输送减少，最终导致低氧血症介导的颅内血管舒张引起颅高压。欧洲重症监护医学会最新关于ABI患者MV的指南建议，PaO2的最佳目标范围应在80-120 mmHg。

  加速机械通气脱机并实施预防肺损伤的策略对于危重患者至关重要。然而，BI患者的最佳通气设置仍不确定。最近的指南和专家建议：建议对BI患者使用肺保护策略，包括低潮气量 (Vt) 和中等到较高的呼气末正压 (PEEP)。

  一项研究探讨了不同的通气策略如何影响需要有创机械通气的急性脑损伤患者的预后。该研究包括已发表的观察性和干预性研究，并比较了不同通气策略的效果。具体来说，它比较了低于8ml/公斤理想体重 (IBW) 的低潮气量 (Vt) 与Vt等于或大于8ml/公斤IBW、呼气末正压 (PEEP) 大于或等于5cmH2O 与 PEEP 大于或等于 5 cmH2O，并结合使用保护性通气（同时使用低Vt和适当的PEEP）。目标是评估这些策略如何影响相关的临床结果。

  该研究的主要结果是28天死亡率或院内死亡率。次要结局包括ARDS的发生率、机械通气的持续时间以及氧分压 (PaO2 ) 与吸入氧浓度 (FiO2 ) 的比率。

  这项Meta分析纳入了八项研究，总共涉及5639名患者。分析显示，低潮气量策略和高潮气量策略、低PEEP水平和中高PEEP水平、保护性通气和非保护性通气之间的死亡率没有显着差异。此外，低潮气量、中等PEEP和保护性通气并不影响ARDS的发生率。然而，在机械通气的最初五天内，保护性通气确实显示出PaO2 /FiO2比率的改善。

  总体而言，研究结果表明，低潮气量、中至高PEEP和保护性通气与接受有创机械通气的急性脑损伤患者的死亡率或较低的ARDS发生率无关。然而，保护性通气改善了氧合，可以被认为是一种安全的选择。需要进一步的研究来更好地了解通气管理对严重脑损伤患者预后的精确影响。

Source: Critical Care Medicine 

Published on : Tue, 13 Jun 2023