随着重症医学的发展，ICU患者的病死率显著下降，然而大多数患者出院后仍遭受相关并发症的长期折磨，严重影响患者生活质量和社会融入。在重症患者救治过程中，ICU获得性衰弱（ICU-AW）并不少见。危重症患者的救治重点不仅应放在疾病的治疗上，也应拓展到患者就医全过程中生理-心理-社会医学干预模式上。在确保患者安全的基础上，入ICU早期即对患者进行生理、心理状态评估，尽早进行疾病预防，可减少对出院后生活质量以及社会工作带来的长期影响。
一、ICU-AW的定义及临床表现
ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是指患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）期间发生的、无明确原因继发出现的广泛肢体衰弱综合征，是危重症患者常见的获得性神经肌肉功能障碍。ICU-AW可分为3个亚类：危重病性多发性神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）、危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）和危重病性神经肌病（critical illness neuromyopathy，CINM）。研究显示，ICU-AW的发病率在25%~32%，国外研究显示，26%~65%的患者在机械通气的5~7 d内会发生ICU-AW，当机械通气持续10 d以上时，有67%以上的患者出现衰弱，发病率因年龄、性别、原发病和治疗而异。其常见表现为对称性的四肢无力，深腱反射减弱，感觉测试正常，肢体近端肌肉（如肩部和髋部）受累较远端更为显著，且膈肌功能障碍比四肢肌肉无力更容易发生，导致撤机困难。
二、ICU-AW的发病机制
ICU-AW的发病机制复杂且相关动物实验较少，有关其病理生理过程及发生机制的解释仍有待探究。有研究认为ICU-AW的发病机制与持续性炎症、免疫抑制、高分解代谢即持续性炎症-免疫抑制和分解代谢综合征相关。
三、ICU-AW的危险因素
导致ICU-AW发生的因素是多方面的，年龄、性别、原发病及其治疗、长期制动、机械通气、感染中毒症、多器官功能衰竭、SIRS、糖皮质激素以及神经阻滞剂等临床相关药物的应用等均会影响ICU-AW的发生。
四、ICU-AW对患者的影响
ICU-AW发生，可能会影响到患者的呼吸肌功能，进而影响患者的自主呼吸、咳嗽能力，增加呼吸系统感染的风险，延长机械通气时间，甚至最终导致撤机困难，难以拔除人工气道。对于患者的肢体功能，长期卧床制动会出现神经肌肉功能障碍，导致肌肉萎缩无力、全身肌肉张力下降，从而发生废用性萎缩，延长患者的住院时间。由于ICU的环境相对密闭，在ICU时间越长，越容易出现谵妄、认知障碍、焦虑抑郁等问题，从而进一步增加并发症的风险，如出院后并发的PICS，会对患者的长期预后造成影响。
五、ICU-AW的集束化管理
目前提倡实施基于2012年美国重症协会提出的ABCDE集束化管理策略优化后的最新的ABCDEFGH策略，包含A：通过使用经过验证的工具来评估和管理疼痛；B：允许自发觉醒和呼吸试验，除非有禁忌证，并识别和纠正患者的沟通障碍；C：选择镇静剂，避免使用苯二氮䓬类镇静剂并尽可能少地使用镇静剂；D：日常谵妄监测，结合药物和非药物预防和治疗措施；E：早期活动评估和物理治疗，以减少身体衰退、肌肉质量损失和谵妄持续时间；F：通过使用标准的沟通策略并让社会工作者和其他团队成员参与进来；G：强调需要良好的沟通实践，特别是预防和改善家属的PICS；H：可以提供给护理人员和家庭的学习资料。同时关注合理的营养支持，优化血糖管理，通过家人的鼓励陪伴以及ICU日记等形式对患者进行积极的心理干预支持，对ICU转出患者的健康状况进行随访，提供多学科联合专业的延续性医疗服务，改善患者的生活质量，提高疗效。
六、ICU-AW的康复评估
6.1
躯干及四肢肌群的诊断及评估
①主观功能测定
肌力的评定是目前ICU-AW患者周围肌肉肌群主观功能测定的常用方法，主要采用英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）评分法和手持式肌力测定仪（hand-held dynamometry，HHD），其中以MRC评分法的应用最为广泛。MRC评分法通过对腕、肘、肩、踝、膝及髋6个关节双侧12个肌群进行评估，将肌力分为6级，从0分（完全没有收缩反应）至5分（肌力完全正常），总分为60分，当MRC总分<48分即可诊断为ICU-AW，总分<36分时则为重度ICU-AW。
针对6级MRC评分法在较高级肌力的区分度存在一定困难，有学者将MRC评分法修订为4级，0级为瘫痪；1级为肌力丧失>50%，2级为肌力丧失<50%，3级为正常，总分<24分则可诊断为ICU-AW。
当患者无法完成上述检查时，HHD测量握力是评估肌力的最佳替代方案，可用于评估患者股四头肌肌力，男性握力<11 kg，女性握力<7 kg，则可判断为肌肉衰弱
肌力的测量与评定具有直观、简便等特点，但其测量准确度要求患者清醒且有一定配合度。然而在发病早期，危重症患者的意识或注意力常受到不同程度的损害，尤其是在入住ICU 1 d时，往往处于昏迷或镇静等意识不清醒、非合作状态无法完成肌力测量，ICU-AW诊断常被延误，其早期识别更是难以实现。
②电生理学评估
电生理学评估也可用于ICU-AW的诊断，适用于意识障碍或非合作的患者，包括直接肌肉刺激（direct muscle stimulation，DMS）、针式肌电图（needle electromyography，EMG）和神经传导测定（nerve conduction studies，NCS）等。DMS用于肌肉的神经肌肉兴奋性检测，肌肉刺激波幅在CIP患者的肌肉兴奋性基本正常，而CIM患者的肌肉兴奋性降低。DMS用于神经肌肉兴奋性检测对评估者的专业性要求较高，未能在临床上广泛使用。
EMG可用于危重症多发性神经病变的诊断，在静息状态下，CIP和CIM患者的EMG均可出现正相尖波和纤颤电位。
NCS可分为全NCS和单个NCS两种。全NCS主要用于评估周围神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）的振幅和持续时间、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）的振幅、神经传导速度。在CIP患者中，CMAP与SNAP振幅降低，CMAP持续时间正常；而CIM患者则表现为CMAP振幅降低但持续时间延长、SNAP振幅正常；两者的神经传导速度正常或基本正常，也可用于危重症多发性神经病变的鉴别诊断。单个NCS则主要用于测量腓神经CMAP和腓肠神经SNAP，单侧腓神经CMAP降低两个以上的正常值标准偏差可用于ICU-AW的鉴别诊断，具有良好的敏感度和特异度。单个NCS属无创操作，给患者造成的疼痛感较全NCS和EMG更小，耗时更短，且不需要患者的自主活动，是腓神经和腓肠神经正常患者确诊CIP的全NCS替代方案。电生理学评估对意识障碍或不合作患者ICU-AW的鉴别诊断有一定临床意义，但对早期发现ICU-AW的意义尚未明确，还需进一步验证。
③影像学检查
近年来，各种影像技术也作为肌力评估的替代方案已经被用于临床，其中一些技术如电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声等还可以显示肌肉质量。CT和MRI可准确、可靠地检测脂肪组织对肌肉的浸润程度，并量化无脂肪肌肉的质量，适用于严重液体潴留的患者。但CT、MRI存在价格昂贵、耗时长、专业性强、有一定放射性且检查时需转运患者等缺点，不适用ICU-AW的重复监测与评估。超声是一种廉价、可重复和无创的成像方式。近年来，超声被广泛运用于危重症的诊疗过程中，如ICU患者术后低氧血症的诊断、胃残余量的监测等，可用于评估多个肌肉群。神经肌肉超声通过软件计算出肌肉的回声密度及神经横截面积（cross-sectional area，CSA），通过回声强度评估肌肉的质和量，比视觉评价更准确和客观，是目前临床上较为理想的ICU-AW诊断影像学检查。
④活检分析
活检分析可对CIP和CIM进行鉴别诊断。CIP活检表现为原发性感觉神经纤维远端轴突变性，无脱髓鞘；1型和2型肌纤维去神经萎缩。CIM的神经活检正常无变化，而肌肉活检表现为异常谱，如肌纤维萎缩、成角的纤维、坏死、脂肪变性、粗肌丝的局灶性或弥漫性丧失。神经肌肉活检不仅为ICU-AW诊断提供了重要信息，还有助于对ICU-AW发生机制的探讨。但因其是侵入性操作且具有风险性，目前尚未用于ICU-AW的诊断中。
6.2
呼吸肌肌群的诊断评估
①主观功能测定
呼吸肌肌群的主观功能测定是通过最大吸气压和呼气压来测定全身呼吸肌力量，或通过跨膈压来测定膈肌力量，适用于清醒和合作的患者。当最大吸气压或呼气压下降<30cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），可考虑出现呼吸肌衰弱或功能障碍，最大吸气压和呼气压还可用于ICU机械通气持续时间和病死率的预测。跨膈压是膈肌力量的特定测量方法，属侵入性操作且具有一定的技术难度。当横膈膜收缩时，其向腹部下降会同时使得腹部压力增加而胸部压力降低，从而产生跨膈压。最大跨膈压即强制吸气所产生的压力，是目前用于评估膈肌功能最常用的方法，当最大跨膈压<60cmH2O可确定为膈肌衰弱。
②非主观功能测定
呼吸肌肌群的非主观功能测定主要是通过电刺激或磁刺激机体的双侧膈神经测量跨膈压或气管内导管压来反映。膈神经电刺激与膈神经磁刺激均具有非随意的膈肌收缩力测定的最大优点。当双侧膈神经刺激的跨膈压<10cmH2O或气管内导管压<11cmH2O时，即可考虑为膈肌衰弱或功能障碍，其中跨膈压最为客观，且跨膈压预测ICU机械通气持续时间和病死率的性能要优于最大吸气压。与膈神经电刺激相比，膈神经磁刺激更易被患者接受，且克服了膈神经电刺激测试中操作难度、检查时的疼痛与不适等难题。
③影像学检查
胸部X线和超声是呼吸肌肌群衰弱诊断的主要影像学技术。胸部X线可显示膈肌的位置，操作简便，但敏感度与特异度低。
临床上常采用超声的B型模式和M型模式两种方式进行膈肌功能检查。膈肌移动度（diaphragmatic excursion，DE）<11mm，膈肌厚度分数（diaphragmatic thickness fraction，DTF）<20%，则可诊断为膈肌衰弱。国内研究显示，DTF<16.3%或呼吸末膈肌厚度（thickness at end of expiration，TEE）<1.7 mm可预测和诊断患者ICU-AW，其中DTF是较为理想的指标。膈肌厚度的变化还能反映膈肌的收缩性，通过超声连续观察膈肌厚度的变化来指导机械通气支持的水平以预防膈肌萎缩，是预测机械通气患者撤机成功率的有效指标。Ferrari等的研究显示，DTF>36%作为自主呼吸试验成功的敏感度为82%，特异度为88%。研究显示，DTF>30%预测撤机成功的敏感度和特异度分别为88%和71%。国内研究显示，DTF>32.1%的临界值与自主呼吸试验的成功相关，敏感度为89.7%，特异度为80.2%，阳性预测值为81.3%，阴性预测值为84%，比呼吸浅快指数更加可靠，在临床上可用于检验脱机是否成功。床旁超声评估膈肌功能虽然有无创、实时动态、可重复、无辐射等的优点，但其同样也具有一定局限性，易受检查者的专业水平及其临床经验、患者体位、测量方法等影响而导致测量结果的偏差。
七、总结
虽然ICU-AW的诊断评估方法较多，但从实际角度来说目前ICU-AW的诊断仅限于临床试验和电生理学研究的应用。肌力的主观功能测定评估如MRC是目前国内外公认的ICU-AW诊断标准，但其诊断往往需要患者意识清醒与合作，因此，在临床工作中ICU-AW的诊断存在严重的滞后现象，无法实现ICU-AW的早期发现或识别。电生理学与影像学方面的诊断评估结果客观量化，对ICU-AW具有一定的诊断价值，但尚未形成统一标准且具有争议性与局限性，在早期诊断或早期识别方面存在困难，活检分析虽准确但不符合临床实际或伦理要求。因此，ICU-AW的诊断评估还有待进一步研究加以验证。
参考文献
[1]孙兵, 李萌. ICU获得性衰弱发生的机制、诱因及长期影响 [J/OL] . 中华医学杂志, 2023,103：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221117-02413.
[2]ICU获得性衰弱诊断与评估的研究进展.中华危重病急救医学, 2021,33(12) : 1533-1536.
[3]KalbR.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J]. N Engl J Med, 2014, 371(3):287. DOI: 10.1056/NEJMc1406274.
[4]WangW, XuC, MaX, et al. Intensive care unit-acquired weakness: a review of recent progress with a look toward the future[J]. Front Med (Lausanne), 2020, 7:559789. DOI: 10.3389/fmed.2020.559789.
[3]WitteveenE, WieskeL, van der PollT, et al. Increased early systemic inflammation in ICU-acquired weakness; a prospective observational cohort study[J]. Crit Care Med, 2017, 45(6):
972-979. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002408.
[5]LoftusTJ, MooreFA, MoldawerLL. ICU-acquired weakness, chronic critical illness, and the persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome[J]. Crit Care Med, 2017, 45(11):e1184. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002576.
[6]RawalG, YadavS, KumarR. Post-intensive care syndrome: an overview[J]. J Transl Int Med, 2017, 5(2):90-92.
DOI: 10.1515/jtim-2016-0016.
[7]RighyC, RosaRG, da SilvaR, et al. Prevalence of post-traumatic stress disorder symptoms in adult critical care survivors: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2019, 23(1):213. DOI: 10.1186/s13054-019-2489-3.
[8]邱昱, 姜利, 席修明. 机械通气患者ICU获得性肌无力早期发病率及预后研究[J]. 中华危重病急救医学, 2019, 31(7): 821-826. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.07.005.
[9]van GasselR, BaggermanMR, van de PollM. Metabolic aspects of muscle wasting during critical illness[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2020, 23(2):96-101. DOI: 10.1097/MCO.0000000000000628.
[10]WangB, HeX, TianS, et al. Influence of early multidisciplinary collaboration on prevention of ICU-acquired weakness in critically ill patients[J]. Dis Markers, 2022, 2022:3823368. DOI: 10.1155/2022/3823368.
[11]HermansG, Van den BergheG. Clinical review: intensive care unit acquired weakness[J]. Crit Care, 2015, 19(1): 274. DOI: 10.1186/s13054-015-0993-7.
[12]PunBT, BalasMC, Barnes-DalyMA, et al. Caring for critically ill patients with the abcdef bundle: results of the icu liberation collaborative in over 15, 000 adults[J]. Crit Care Med, 2019, 47(1):3-14. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003482.
黎耀峰
西安交通大学第二附属医院
康复医学科主管物理治疗师
学术任职
中国康复医学会物理治疗专业委员会重症与心肺物理治疗学组常务委员
中国康复医学会呼吸康复专业委员会物理治疗学组委员
陕西省康复医学会康复治疗师委员会委员
陕西省康复医学会中医康复专业委员会委员
陕西省康复医学会心肺康复专业委员会委员
陕西省康复医学会加速康复外科专业委员会委员
陕西省康复医学会康复治疗师委员会神经康复学组委员兼秘书。
心肺物理治疗师协作组
作者｜黎耀峰
排版｜周兆斌
审校｜喻鹏铭
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