CRRT治疗期间！小心电解质紊乱！

炎炎夏日 小暑时节

尽管与间歇性血液透析相比，在死亡率方面缺乏已证实的优势，但持续肾脏替代疗法（CRRT）是急性肾损伤（AKI）危重患者的首选肾脏替代治疗模式，因为它具有更好的血液动力学稳定性和对电解质紊乱和容量过载的稳定校正。AKI患者的多种复杂电解质紊乱可以通过CRRT有效治疗，因为可控和可预测的纠正是可行的。因此，与传统血液透析相比，CRRT在安全性方面具有优势，尤其是在肾功能障碍和电解质紊乱的患者中，这些患者需要复杂的治疗，避免快速纠正。相反，CRRT可能导致电解质异常紊乱，如低钾血症或低磷血症，尤其是在接受高剂量或长时间CRRT治疗的患者中。这些与电解质相关的并发症可以通过密切监测和适当使用CRRT液体来预防。尽管缺乏可靠的证据和标准化的CRRT处方指南，但通过个性化和定制的透析液和置换液处方可以实现对各种电解质紊乱的最佳管理。几种具有不同组成的市售CRRT溶液提供了管理电解质紊乱和保持电解质稳定性的灵活性。在这篇综述中，我们讨论了管理常见电解质失衡的各种处方方法，以及在CRRT期间维持电解质稳态的预防策略，提供了我们中心使用的详细方案。这篇综述可能有助于未来的研究，从而制定临床实践指南。

引言

连续肾脏替代疗法（CRRT）经常用于急性肾损伤（AKI）的危重患者。尽管先前的研究未能显示CRRT相对于传统间歇性血液透析的生存益处，但CRRT是肾功能衰竭危重患者的首选肾脏替代疗法（RRT），因为它可以获得更好的血液动力学稳定性和持续治疗，并具有优异的疗效。此外，与间歇性血液透析相比，稳定的酸碱和电解质校正是已知的CRRT的额外优势。

电解质紊乱在危重患者中很常见，复杂电解质异常的发生率高达67%。CRRT可以以连续不间断的方式有效地管理许多类型的电解质干扰。此外，CRRT可以为患有多种电解质紊乱（如严重高钠血症或低钠血症）的患者提供额外的益处，因为CRRT可以降低快速或过度纠正的风险。然而，矛盾的是，CRRT治疗可能导致电解质并发症，包括低磷血症、低钾血症和低镁血症，尤其是在长期或高剂量CRRT的患者中。为了用CRRT治疗危重患者的电解质紊乱，并最大限度地减少CRRT引起的异常电解质紊乱，透析液和置换液的应用和处方应根据临床情况量身定制。

在这篇综述中，我们讨论了治疗各种电解质紊乱和避免CRRT诱导的电解质相关并发症的临床策略。

钠血症

高钠血症是AKI危重患者的常见并发症，发生在10%至26%的患者中。在医院使用利尿剂或高渗盐水可能会诱发高钠血症，并导致胃肠道损失。与正常钠血症相比，高钠血症与住院时间更长和死亡风险更大有关。降低钠浓度会导致细胞外张力的改变，导致细胞肿胀。慢性高钠血症患者24小时内血清钠的校正率一般建议≤10 mmol/L。然而，与治疗低钠血症的策略不同，缺乏确凿的证据支持对高钠血症进行缓慢纠正的必要性。然而，在需要RRT的高钠血症患者中，需要注意的是，同时透析去除尿素和尿毒症溶质可能会加重脑水肿并导致透析不平衡综合征。因此，尽管对高钠血症的建议纠正率存在争议，但在RRT下的患者中，高钠血症应谨慎处理，纠正率缓慢。一般来说，与间歇性血液透析相比，CRRT允许较慢的钠浓度变化，因此CRRT可能是肾功能衰竭的严重慢性高钠血症患者的最佳RRT模式。

对于将接受CRRT治疗的严重高钠血症患者，可以通过高渗CRRT溶液或单独输注高渗盐水来控制纠正率。鉴于缺乏市售的高渗CRRT液体（表1），可以将氯化钠或碳酸氢钠添加到标准CRRT溶液中，以将钠浓度增加到所需水平。当患者只有高钠血症而没有明显的代谢性酸中毒时，可以混合使用氯化钠。当患者同时患有高钠血症和代谢性酸中毒时，碳酸氢钠可以作为初始选择。当使用连续静脉-静脉血液透析过滤（CVVHDF）模式时，这种方法需要同时应用于透析液和置换液。表2中给出了添加不同量的钠后的实例浓度。初始CRRT溶液的推荐钠浓度设定为比患者低5-10 mmol/L。应经常监测血清钠浓度的连续变化。如果在CRRT开始后的前6小时内钠浓度下降2或更多，我们建议调整CRRT剂量或CRRT溶液的钠浓度。

通过单独的静脉注射途径静脉注射3%生理盐水或进入CRRT血液回路的回流线也可以作为预防高钠血症快速纠正的替代策略。当CRRT输送中断或停止时，应停止3%的生理盐水，以避免加重高钠血症。

如果患者怀疑或证实颅内压升高并需要CRRT治疗，则可以通过使用如上所述的高渗CRRT液体来诱导或维持作为渗透疗法的治疗性高钠血症。为此，建议血清钠浓度为150-155 mmol/L。

低钠血症在肾功能衰竭和严重低钠血症患者中，CRRT的启动可能会导致低钠血症的快速纠正，从而增加渗透性脱髓鞘综合征的风险。初始钠浓度越低，过度校正的风险就越高。如果在CRRT开始后的前6小时内钠浓度下降2或更多，则应考虑降低CRRT剂量或CRRT溶液的钠浓度。由于缺乏市售的低渗CRRT溶液（表1），有两种可用的策略来防止低钠血症的快速纠正：稀释CRRT液体；同时静脉输注5%或10%葡萄糖水溶液。

CRRT流体的稀释可以通过添加不同体积的无菌水或通过用无菌水交换等体积的CRRT流体以获得所需的钠浓度来实现。当使用CVVHDF模式时，这种稀释方法需要同时应用于透析液和置换液。对于连续静脉-静脉血液过滤（CVVHF）和CVVHDF，稀释的流体可以用作过滤器前或/和过滤器后的更换流体。与过滤器前更换液的钠浓度相比，过滤器后更换液的盐浓度对血浆钠浓度的影响略强。当具有超生理钠浓度的相同CRRT流体同时用作前置过滤器和后置过滤器更换流体时，与前置过滤器更换流速相比，随着后置过滤器更换流速的比例增加，预期钠校正率将增加。添加或交换不同体积的无菌水后计算的最终浓度如表3所示。但是，应用此方法时应考虑以下注意事项。前一种方法有一个容量限制，可以放在制造商的袋子里，当添加大容量时，可能会导致CRRT机器的磅秤警报。后一种方法需要在添加蒸馏水之前从CRRT流体袋中进行额外的体积去除过程，这增加了污染的风险。

将葡萄糖水溶液同时静脉输注到CRRT回路的单独静脉内通路或回流管路中可以是降低钠校正率的替代策略。我们中心使用了5%葡萄糖水溶液的输注，并以1.5 mL/kg/h的速度开始单独静脉注射，每4小时进行一次血清电解质随访。尽管与稀释CRRT液相比，这种方法不那么麻烦，为了防止由于其他代谢紊乱而用高剂量CRRT治疗的低钠血症患者的快速纠正，以高速率（大于200cc/h）的大体积5%葡萄糖水输注通常是不可避免的。

钾血症

高钾血症钾稳态主要由肾脏排泄控制。钾是维持细胞功能的必需元素。血清钾浓度异常会导致心律失常和心源性猝死等有害后果。高钾血症是AKI的主要并发症，发生率为8.8-32.2%。肾上腺功能不全和血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和保钾利尿剂等药物可能导致高钾血症的发生。据报道，危重患者的基线血清钾与全因死亡率之间存在U型关联。在需要CRRT的患者中，当CRRT前钾水平≤3.4 mmol/L或≥4.5 mmol/L时，死亡率显著增加。

尽管CRRT可用于治疗高钾血症，但在伴有心电图变化的严重高钾血症患者中，间歇性血液透析应被视为一线RRT模式，而不是CRRT，因为传统血液透析的去除率高于CRRT。在4小时的透析过程中，通常可以去除大约70-100毫摩尔的钾。当血液透析不可行时，CRRT也可用于治疗高钾血症。CRRT可以通过增加透析液或置换流速并使用低钾或无钾的CRRT液体来有效纠正高钾血症。CRRT溶液的钾浓度范围为0至4mmol/L（表1）。对于危及生命的高钾血症患者，应首先使用CRRT剂量更高的无钾溶液。轻度高钾血症可以通过使用钾浓度为2mmol/L的CRRT溶液来纠正。对于进行性组织损伤（如横纹肌溶解症、肿瘤溶解综合征或溶血）的患者，在根据其血清钾浓度选择CRRT溶液时，应考虑持续的钾负荷。

如果在维持适当处方的CRRT的同时高钾血症持续存在，则应考虑可能存在持续的组织分解，如横纹肌溶解症或溶血，以及高代谢状态，如严重败血症或烧伤。特别是，在使用体外膜肺氧合或心室辅助装置的患者中，应排除溶血。可能由于CRRT频繁中断、透析器效率降低或血管通路再循环而导致实际输送剂量低于规定剂量，也可能导致持续或复发性高钾血症。

在AKI危重患者中，低钾血症的发生率低于高钾血症，但作为CRRT的并发症发生率更高，高达24%。当常规剂量（20-25 mL/kg/h）的CVVHDF与无钾透析液和置换液一起使用时，据报道早在CRRT开始后的前24小时就出现了低钾血症。由于严重的低钾血症会导致呼吸肌无力和心律失常，因此在危重患者中避免低钾血症很重要。此外，鉴于慢性钾缺乏会导致肾小管细胞损伤和功能障碍，AKI患者应避免低钾血症，以更好地恢复肾脏。

CRRT期间的低钾血症可以通过口服/静脉补钾和/或使用含钾的CRRT溶液来治疗或预防。与无钾CRRT溶液相比，接受富含钾的CRRT溶液治疗的患者在CRRT期间表现出显著更高的血清钾浓度。使用含钾CRRT溶液可以减少重症监护室（ICU）的工作量和静脉补充的频率。

到目前为止，对于CRRT液体中推荐的钾浓度还缺乏共识。许多中心使用基于血清钾和磷酸盐水平的CRRT透析液处方。表4中给出了基于患者钾浓度的CRRT液体处方算法的示例。当患者血清钾≤4.5mmol/L时，我们使用钾浓度为4mmol/L的CRRT溶液作为透析液和预滤置换液。当血清钾浓度为4.5-5.0mmol/L时，使用钾浓度为2或4mmol/L的溶液。当血清钾＞5 mmol/L时，使用钾浓度为0 mmol/L的溶液。大多数中心不使用钾浓度为4mmol/L的溶液作为滤后置换液，以避免高钾血症的潜在风险。根据患者的情况，应每4至8小时监测一次钾浓度。

钙血症

高钙血症钙与细胞损伤有关，是维持细胞功能的重要因素。高钙血症会导致血管收缩，从而降低肾小球滤过率，并降低肾脏对水的重吸收，导致体积衰竭。高钙血症可通过促进肾小管损伤而加重AKI。高钙血症偶尔发生在患有恶性肿瘤或固定的AKI患者或服用含维生素D药物的患者中。

对于患有严重高钙血症的患者，需要用生理盐水进行积极的液体复苏以恢复血管内容量。对于因容量超负荷而不适合积极液体治疗或对静脉注射双磷酸盐和降钙素等药物难以治疗的患者，需要考虑RRT。商业CRRT溶液的电离钙浓度约为1.25-1.75 mmol/L（2.5-3.5 mEq/L）（表1），因此CRRT期间的钙平衡为中性或轻度正。

当对患有严重高钙血症的AKI患者进行CRRT时，无钙溶液可以用作透析液和置换液。一般来说，CRRT溶液通常由两个独立的腔室组成，一个（腔室A）含有碳酸氢钠和氯化钠，另一个（隔间B）含有氯化钙和氯化镁。该系统旨在通过在使用前立即重建两个隔室来防止碳酸氢盐与钙和镁的沉淀。在患有严重高钙血症的患者中，只有无钙室（A室）可以在不重建两个室的情况下使用。我们在血清游离钙浓度≥1.4 mmol/L的患者中使用这种策略。通过将这种方法用于置换液，我们中心降低了CRRT期间高钙血症的发生率。然而，这种方法可能会诱发低镁血症，因为含钙的B区也含有镁。因此，必须经常监测血清钙和镁浓度，以避免低钙血症和低镁血症。表5给出了高钙血症患者血清钾和磷酸盐浓度的详细算法示例。

局部枸橼酸盐抗凝（RCA）的CRRT也可用于治疗高钙血症。据报道，几个病例系列使用RCA-CRRT以低钙替代率成功治疗了高钙血症危象。

低钙血症低钙血症常见于重症监护室，是AKI危重患者死亡率增加的预测因素。危重低钙血症患者的死亡率高达50%。血清钙浓度与AKI的严重程度呈负相关，尿毒症脑病患者的血清钙浓度最低。高磷酸盐血症、甲状旁腺激素（PTH）功能不全、肾骨化三醇生成减少、败血症和各种药物可导致危重患者的低钙血症。

在基于RCA的CRRT中，柠檬酸盐被注入预滤器的血液中，并且柠檬酸盐螯合电离的钙。因此，基于RCA的CRRT比基于肝素的CRRT具有更高的低钙血症发生率。为了预防基于RCA的CRRT过程中的低钙血症，需要计算钙损失率并静脉注射钙来维持。补钙的输注率应根据血清游离钙浓度的系列变化进行调整。过滤前和过滤后的电离钙水平应每6-8小时监测一次。一个中心的方案建议以5.5毫摩尔/小时（25毫升/小时）的速度开始输注5%的氯化钙，当全身电离钙浓度在0.8至1.0ml/升范围内时，将输注速度增加2ml/小时。如果全身电离钙在1.2至1.4mmol/L的范围内，则钙输注速率可降低2ml/h。此外，值得注意的是，应每天至少监测一次总钙浓度，以计算钙间隙或比率。由于目前无法直接测量柠檬酸钙复合物的测定，增加总钙和电离钙之间的差距或总/电离钙比率可以用作柠檬酸盐积累的指标。在柠檬酸盐积聚的情况下，可用的管理包括减少/停止柠檬酸盐输注，降低血液流速以减少血液-柠檬酸盐偶联，增加透析液和/或过滤速率以提高柠檬酸盐清除率，以及增加钙输注以避免或治疗电离低钙血症。

缺乏足够的钙替代的证据，例如阈值和适当的剂量。为了使CRRT下的低钙血症患者的血清游离钙水平正常化，可以通过推注或连续输注的方式注射葡萄糖酸钙或氯化钙。几项研究报告称，钙给药后电离钙浓度立即增加，但直到3-6小时后才保持。需要进一步研究接受CRRT的AKI患者的钙补充策略，如阈值、适当剂量、时间和持续时间。

磷血症

高磷酸盐血症磷酸盐是一种细胞内阴离子，对细胞生物学功能至关重要。血清磷酸盐浓度由膳食磷酸盐摄入量的肾脏排泄能力决定。尽管磷酸盐平衡可以通过减少近端肾小管重吸收来增加PTH和成纤维细胞生长因子来维持，但一旦GFR降至20-25 mL/min以下，尿液排泄就无法达到足够的磷酸盐排泄。据报道，高磷血症与患者的不良结局有关，但尚不清楚高磷血症是否像其他电解质一样具有直接毒性，或者它只是反映了潜在分解代谢状况的严重程度。然而，分解代谢条件下的急性严重高磷血症可能通过诱导低钙血症和沉淀磷酸钙晶体而导致器官功能障碍。在这些条件下，补钙和纠正代谢性酸中毒可以进一步促进磷酸钙晶体的形成。因此，严重的高磷血症引起的症状性低钙血症应被视为RRT的指征，尤其是在肿瘤溶解综合征等组织过度分解的患者中。高磷血症可以很容易地通过CRRT治疗来控制，因为磷酸盐很容易通过扩散和对流去除，但缺乏支持治疗AKI高磷血症有益效果的证据。

 低磷酸盐血症由于大多数CRRT溶液的磷酸盐浓度为0 mmol/L（表1），据报道，在使用这些不含磷酸盐的CRRT溶液时，低磷酸盐血症的发生率高达65%。因此，低磷血症被认为是CRRT患者最严重的并发症之一。低磷酸盐血症与呼吸肌无力、心肌功能障碍、心律失常、白细胞功能障碍、横纹肌溶解症和死亡率增加有关。鉴于磷酸盐耗竭与吞噬功能受损有关，导致免疫功能障碍，避免低磷血症是危重患者的一个关键问题。值得注意的是，在一项应用方案驱动的磷酸盐补充的研究中，对尿液和CRRT衍生的磷酸盐损失进行了复杂的计算，净磷酸盐平衡始终为负。尽管由于肾磷酸盐排泄减少导致高磷血症，AKI患者在CRRT早期通常需要负磷酸盐平衡，但持续的负磷酸盐平衡会产生潜在的有害影响，尤其是在长期CRRT治疗的患者中。此外，CRRT患者经常需要儿茶酚胺给药，这可能导致磷酸盐的细胞内转移，从而进一步导致CRRT相关的低磷血症。

作为预防性干预，可以口服或静脉注射磷酸盐替代品，也可以将磷酸盐添加到CRRT溶液中。例如，在CRRT治疗期间，15毫摩尔磷酸钠可以在4小时内静脉注射，每天两到三次。尽管由于磷酸钙沉淀的潜在风险，有人担心在CRRT溶液中添加磷酸盐，但研究表明，可以在含钙的CRRT溶液添加磷酸钾，而在2天内不会出现磷酸钙沉淀，也不会出现CRRT患者的不良事件。一项研究精密地测量了添加磷酸钾后溶液袋中电离钙和磷酸盐的浓度，发现在长达5小时的时间内，它们都没有变化。因此，在无法获得商业化含磷酸盐CRRT溶液的中心，在将磷酸钾应用于患者之前向CRRT溶液中添加磷酸钾可能是一种安全的策略。

商业化的含磷酸盐CRRT溶液于2015年获得美国食品药品监督管理局批准。从那时起，许多中心都采用了含磷酸盐的溶液，在避免医疗错误和污染方面具有潜在的优势。当患者在开始CRRT治疗前或治疗期间血清磷酸盐水平≤3.5 mg/dL时，我们中心使用磷酸盐浓度为1.2 mmol/L（3.7 mg/dL）的预混含磷酸盐CRRT溶液作为透析液和预滤置换液20）。更具体地说，考虑到含磷酸盐的CRRT溶液具有高钾浓度（4.0 mmol/L）（表1），我们在血清钾<4.5 mmol/L和血清磷酸盐<3.5 mg/dL的患者中应用含磷酸盐溶液作为透析液和预滤器置换液（表4）。在血清钾浓度≥4.6且≤5.0的患者中，我们仅将其作为透析液使用（表4）。在我们中心使用这种含磷酸盐的CRRT溶液的原始应用后，CRRT治疗期间血清磷酸盐浓度的变异性显著降低。

最近的一项回顾性单中心研究表明，与含磷酸盐溶液相比，使用非磷酸盐溶液患低磷血症的风险高出8倍。此外，接受含磷酸盐CRRT溶液治疗的患者住院时间更短，无呼吸机天数更长。

镁血症

高镁血症镁是一种重要的生理电解质，参与肌肉收缩和放松以及神经传递。高镁血症可发生在肾功能受损和镁摄入量增加的患者身上，因为肾脏排泄是镁消除的唯一途径。与实验研究表明镁介导血管舒张一致，流行病学研究表明高镁血症与低血压以及血管升压药需求增加之间存在关联。特别是高镁血症可导致血管活性药物难治性低血压伴心脏抑制。如果有症状的严重高镁血症患者的药物治疗，包括积极的静脉注射生理盐水和环状利尿剂，未能有效降低镁浓度，则应考虑血液透析或CRRT来去除多余的镁。鉴于严重的高镁血症经常发生在由于肠动力受损而导致镁吸收增加的情况下，并且高镁血症本身会在平滑肌提取和收缩耦合的干扰下进一步加重回肠，值得注意的是，即使在停止镁的摄入或给药后，高镁血症患者也可能存在持续吸收。因此，CRRT可以是高镁血症患者的合适治疗选择，因为它通过预防反弹性高镁血症而具有连续性。

低镁血症低镁血症可导致Na-K-ATP酶功能障碍，改变心脏复极，从而导致危重患者心律失常。低镁血症也会导致危重患者的呼吸肌无力。商业CRRT流体具有0.5-0.75 mmol/L（1-1.5 mEq/L）的镁（表1）。特别是在RCA的情况下，低镁血症可能更频繁地发生，因为镁被柠檬酸盐螯合，并且柠檬酸镁络合物具有高的扩散和对流清除率。

目前缺乏对接受CRRT的患者补充镁的建议。如果CRRT下的患者出现低镁血症，可以静脉注射镁。广泛可用的静脉内镁制剂是硫酸镁（MgSO4），其中1g的MgSO4含有100mg，相当于4mmol（8mEq）的元素Mg2+。MgSO4 1g可在18-30小时内使血清镁浓度增加0.18mg/dL。需要注意的是，静脉补充镁会导致心律失常、低血压和神经肌肉抑制。在RCA方案中，通常给予2-4克/天的MgSO4的连续输注。

总结和结论

多种复杂的电解质紊乱在AKI危重患者中很常见，其中许多可以通过CRRT有效控制。此外，对于需要缓慢纠正的电解质失衡，如低钠血症，CRRT与传统的间歇性血液透析相比具有优势。然而，CRRT期间可能会出现意外的电解质并发症，尤其是在持续时间长、治疗强度高的情况下。在CRRT治疗中，需要密切监测电解质，并开具定制的CRRT溶液、静脉输液和补充药物处方。最近，几个中心推出了方案驱动的CRRT处方策略，显示出电解质稳定性的提高，并降低了劳动密集型重复电解质更换和医疗成本。我们相信，在CRRT管理中，一种复杂的基于算法的方法可以改善患者的预后，并预防与治疗相关的不良反应。到目前为止，CRRT之间对电解质管理缺乏共识。通过前瞻性临床试验开发系统化的手术方案有助于改善患者的预后并增强CRRT治疗的优势。

——The  End——

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