『肺腑之声』肺超声B线和肺毛细血管嵌顿压的关系

第十回

Abstract 

B线背后的肺循环

B线成因其一，是肺水肿。

当液体过负荷和左心功能失衡时，肺循环内血容量过多导致肺毛细血管嵌顿压（静水压）升高，血管内液体渗漏进血管外间质和肺泡腔，成为流体力学性肺水肿（心源性、容量过负荷性等）。

此时的肺水肿，是基于流体力学而产生的，因此B线的数量和密集程度，与渗漏程度在一定程度上呈现正相关。

然而，肺水肿中的B线是如何间接反映肺毛细血管压力的呢？我们又能利用这种征象来做什么呢？

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B线与肺循环

由于左心功能和容量负荷失去正常匹配，导致左心泵射血能力(含储备)不足以抵御体循环静脉回流，导致以 左房压-肺静脉-肺毛细血管网 这条线路的拥堵，是流体力学性肺水肿产生的基础。

所谓流体力学性肺水肿，就是左心源性肺水肿(左心衰为主)、右心源性肺水肿(右心因各种原因收缩增强，超出左心的储备)、容量过负荷性肺水肿等……其实综合来看，都符合上一段的概念，也就是 “供大于需”。

在流体力学性肺水肿中，不论何种原因，导致肺循环内，尤其肺毛细血管的嵌顿压超出阈值(18mmHg)范围，在静水压力的驱动下，血管内液体将流向血管外。起初，是流向肺间质(形成肺超声离散型B线)，成为轻度间质性肺水肿或肺淤血；压力再涨，进一步进入肺泡(形成融合型B线)，形成肺泡性肺水肿（图1）。

图1  不同肺毛细血管嵌顿压与不同肺超声征象的对应关系

   读 图  

1. 理论知识解读  

图1的左右两张图，里面的黑圆点分布都是一样的，区别在于左图阈值(横线)选取的是13mmHg，右图是18mmHg。

上排分别是肺超声 A系(包含A模式、A’模式和A/B模式) 与B系(包含B模式和B’模式)。

(1) 右图显示， 根据圆点的分布特征所示，在18mmHg之上，只有两颗圆点，一颗归属于A系的A模式(红色箭头)，一颗归属于B系的B'模式(蓝色箭头)，除此之外，全都是B模式，也就是说，当机体肺循环嵌顿压(PAOP)＞18mmHg时，肺超声多见双肺B线+胸膜滑动正常(肺水肿的超声表现)；

(2) 右图还显示，肺超声表现为A系(包含A模式、A’模式和A/B模式)和B系中的B’模式时 ，基本都在PAOP＜18mmHg范畴，提示A系超声表现可除外心源性因素造成的呼吸困难。

   读 图  

 2. 临床应用指导  

那么，这个理论应用在临床中呢？

可以这么理解：

(1) 当你扫查发现双肺以A系(包含A模式、A’模式和A/B模式) 和B系中的B’模式为主要表现时，可以排除流体力学性肺水肿。即使此时左室EF值只有30%，你可以考虑是否采用强心，但需谨慎不应脱水，因为脱水反而可能降低心输出量从而导致低血压！

(2) 如果双肺以B系中的B模式为主时，需进一步评估左室E/e’、左房压、右心是否增大、腔静脉是否扩张固定等因素，明确 容量负荷与心功能不匹配的联合心肺超声征象 存在时，提示可以采用脱水策略，来处理呼吸循环的异常。

(3) 在脱水过程中，发生由 B模式 转为 A系(包含A模式、A’模式和A/B模式) 和B系中的B’模式时，考虑脱水脱差不多了，适当停止脱水；

(4) 在对A系(包含A模式、A’模式和A/B模式) 和B系中的B’模式且合并低心排出量者进行补液时，上述征象转为了B模式，提示补液补到临界点(指心功能与容量负荷的临界点)了，应立即停止补液！

附：

名词释义

A系 (包含 A模式、A’模式 和 A/B模式) 

[A模式]  双肺以A线为主+胸膜滑动，包含正常肺、COPD、哮喘、膈肌功能障碍等；

[A’模式]  双肺以A线为主+胸膜滑动消失，此类泛指气胸，也包含极低肺通气等特殊情况；

[A/B模式]  一侧肺以A线为主，一侧肺可见B线，此类泛指单肺间质性肺炎；

B系(包含 B模式 和 B’模式)

[B模式]  双肺以B线为主+胸膜滑动，泛指流体力学性肺水肿；

[B’模式]  双肺以B线为主+局部/多处胸膜滑动消失，泛指肺炎、肺泡损伤、ARDS等以双肺的肺间质/肺泡面渗出为主的疾病