摘要
越来越多的患者在急性危重疾病中幸存下来，但有些患者在身体、认知和心理健康方面遗留一些后遗症，对患者健康造成长期的影响，通常称为重症监护后综合症（PICS）。为了更好地理解和改进PICS，越来越多的文献对其各个方面进行了探索。本文综述将重点关注评估PICS各个方面的最新研究，包括特定损伤的同时发生、亚型/表型、危险因素/机制和干预措施。此外，我们还重点介绍了PICS的长期疲劳、疼痛和失业等问题。
引言
重症监护病房（ICU）于20世纪20年代中期建立[1，2]。随着重症技术进展，过去几十年危重症患者生存率有所提高，对大量患者产生了积极影响[1，3,4]。然而，ICU幸存者经常报告出院后身体、认知和心理健康受到长期损害[4]。2010年，重症监护医学协会（SCCM）召集了一个国际多利益相关方小组，创建了“重症监护后综合症”（PICS）一词。PICS的创建有多个目标，包括：（1）提高临床医生、患者/家庭和公众的认识；（2）加强对危重病后发生的特定损伤的筛查；（3）促进对特定发病率的进一步研究[4]。更具体地说，PICS被定义为“在ICU后出现的身体、认知和心理健康损伤等问题，并持续到出院后很长一段时间”[4]。此外，PICS术语还可应用于危重疾病幸存者的家庭成员（PICS-F）的经历[4]。值得注意的是，PICS不是一种医学诊断，而是一个用于改善对ICU后损伤的教育和认识的概念[4]。
本文重点介绍的一些近期出版物评估了ARDS Net长期结果研究（ALTOS）的数据。ALTOS是一项多中心研究（包括美国41家医院），前瞻性地检查了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后6个月和12个月的身体、认知和心理健康状况。这项大型研究最近通过评估ICU幸存者的疲劳、疼痛和延迟返回工作的数据扩展了我们对PICS的理解[5]。除了强调这些新数据外，本文还介绍了近期其他PICS相关研究的结果，这些研究重点关注特定发病率、亚型/表型、危险因素和干预措施。
一般更新
1、ICU后损伤的发生率
由于缺乏ICU前健康基线状态的数据，确定危重病后新的或恶化的损伤的发生率具有挑战性[6]。因此，大多数研究都会评估ICU后损伤的发生率。然而，最近一项针对荷兰2,345名ICU幸存者的研究，通过患者或其代理人填写的问卷收集了基线健康状况[6]。在紧急入住ICU的患者中，患者/代理人回顾性评估基线健康状况，而对于择期手术入院的患者，在患者术前访视时分发基线调查问卷，并在入住ICU前几天完成[6]。在因内科（N=649，28%）、紧急手术（284，12%）和择期手术（1412，60%）而入住ICU的患者中，分别有58%、64%、43%经历了新的身体不适、认知和/或精神问题（表1）[6]。值得注意的是，身体问题是使用未经验证的问卷来衡量的。与择期手术相比，紧急手术患者在ICU术后1年出现虚弱、疲劳、肌无力、焦虑、抑郁和认知障碍的情况更为常见[6]。接受择期手术的患者往往比紧急手术或内科患者的ICU住院时间更短[6]。此外，择期手术患者在一年的随访中更有可能表现出身体和心理功能的改善；然而，基线疲劳和焦虑在择期手术患者中更为常见[6]。总体而言，这项具有里程碑意义的研究提供了有关新损伤发生率的新见解。
表1 按入院原因划分的1年时出现新损伤的患者百分比
新损伤 | ICU入院原因 | ||
紧急手术（n=284） | 医学（n=649） | 选择性手术（n=1412） | |
疲劳 | 45 | 36 | 24 |
抑郁症状 | 20 | 18 | 10 |
焦虑症状 | 20 | 14 | 9 |
衰弱 | 12 | 12 | 4 |
创伤后应激障碍症状 | 6 | 6 | 4 |
一项早期在英国（UK）进行的小型研究（N=293）发现，与ICU入住前的状态相比，ICU幸存者在ICU入住后会经历更多的行动问题、自理问题、疼痛和焦虑/抑郁。在EQ-5D子量表上[7]。然而，这项研究受到有关健康基线状态的潜在回忆偏差的限制，并且在EQ-5D的五个子量表中仅使用简单的一项评估。另一项在英国进行的早期研究（N=36）评估了ICU幸存者的焦虑和抑郁症状，排除了先前存在心理症状的患者；从而尝试识别危重疾病后的新症状[8]。出院后1个月，他们发现根据医院焦虑和抑郁量表（HADS）的评分，分别有16名（44%）和17名（47%）参与者因焦虑和抑郁而属于“可能出现障碍”问题[8]。
为了更好地了解危重疾病会造成哪些长期损害，我们需要进一步验证估计健康基线状态的方法[9，,0]。此外，未来的研究应侧重于使用连续测量和使用经过验证和推荐的测量工具来评估损伤的严重程度[11]，这将有助于研究结果具有更大的可比性，并有助于了解先前存在的损伤恶化的程度。
2、身体、认知和心理健康结果的亚型
为了更好地了解PICS，研究人员进行了分析，以确定亚型。ALTOS研究对698名ARDS幸存者进行了6个月和12个月的随访评估，通过加权网络分析和递归划分确定了四种亚型[12]：（1）身体和心理健康状况轻度受损（22%）；（2）身体和心理健康状况中度受损（39%）；（3）身体和心理健康状况严重受损和心理健康状况中度受损（15%）；（4）身体和心理健康状况严重受损（24%）[12]。正如这些亚型所示，身体和心理损伤以及损伤的严重程度表现出与认知损伤的存在和严重程度不同的密切关联[12]。ICU相关变量和疾病严重程度与患者结果的这些亚型无关[12]。值得注意的是，在考虑回顾性评估的健康基线状态时，所有四种亚型的患者均表现出较基线状态有所下降。
最近的另一项评估COVID-19幸存者损伤的研究报告称，身体和心理损伤密切相关，但并不与认知损伤同时发生[13]。值得注意的是，这项研究包括ICU和非ICU患者。另一项评估ICU幸存者一年随访结果的COVID-19研究报告称，认知和心理障碍总是同时发生[14]。
鉴于身体和心理健康损害普遍同时发生，未来的干预措施应考虑联合针对这些损害，例如考虑通过试点随机试验评估新型行为激活康复（BEHAB试验）[15]。此外，需要针对认知障碍采取不同的干预措施。
3、危险因素
已经确定了PICS相关损伤的多种风险因素以及这些损伤的可能机制。对89篇出版物的系统回顾确定了60个风险因素，其中大约一半被归类为与患者相关，另一半被归类为与ICU相关[16]。高龄、女性、精神疾病史、疾病严重程度、ICU患者体验不佳（包括ICU的负面记忆）和谵妄与身体、心理和/或认知障碍显著相关[16]。更具体地说，负面的ICU患者经历和谵妄对焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）和认知功能有很大影响[16]。尽管患者相关变量无法改变，但它们有助于识别PICS各方面风险最高的患者。干预措施应针对可改变的ICU相关风险因素；例如，可以通过实施减少谵妄、增加早期活动、优化疼痛管理以及减少和修改约束使用的策略来改变ICU患者的负面体验[16]。这些策略的实施可以促进以患者为中心的一致性，并改善患者的ICU体验；因此，解决了ICU后损伤的相关风险因素[17]。
4、潜在机制：炎症亚表型
最近的研究利用ALTOS研究的数据，探讨了ICU的高炎症亚型和低炎症亚型与12个月随访期间身体、认知和心理健康损害之间的关系[18]。高炎症表型与90天内的生存率降低相关[18]。然而，根据炎症表型，90天后的生存期没有差异[18]。此外，两种炎症亚型的6个月和12个月随访时的身体、认知和心理结果相似[18]。
最近的研究还表明，危重疾病早期测量的急性全身炎症和凝血标志物与3个月和12个月随访时的认知功能无关。此外，只有2个标志物与随访期间日常生活活动障碍相关[19]。
因此，根据这两项研究，危重疾病期间的炎症可能不是未来干预的适当机制目标。然而，评估出院后长期炎症与PICS相关损伤之间的关联值得进行更多研究[20]。
5、干预措施
最近对5,165名患者的36项研究进行了系统回顾，评估了非药物干预措施对于改善危重病后长期愈后的有效性[21]。该研究将干预措施分为早期活动和身体康复（56%）、ICU后随访（14%）、心理社会计划（8%）、ICU日记（8%）和教育活动（6%）[21]。这36项研究的结果总结于表2[8，21-56]。这些研究中只有31%包括出院后的干预措施。鉴于患者经历的长期损伤，需要进一步研究评估出院后干预措施的影响[21]。值得注意的是，现有研究存在因报告不完整和随访缺失而产生偏倚的风险，以及用于衡量结果的工具缺乏标准化[21]。因此，需要进一步改进研究设计。总体而言，针对PICS方面的非药物干预措施的设计和评估还处于早期阶段，需要进一步研究以提高我们对潜在疗效的了解。
表2对改善危重病后长期结局的非药物干预措施的评价
有关PICS其他方面的最新数据
1、疲劳
随着对这种症状的经验评估的不断增加，急性呼吸衰竭的幸存者通常会感到疲劳。对ALTOS研究（n=732）的数据进行分析，使用经过验证的慢性病治疗疲劳量表（FACIT-F）功能评估（FACIT-F）评估疲劳症状[5]，其中70%和66%报告在6个月和12个月时分别出现疲劳[5]。在12个月与6个月的随访中，28%的参与者报告他们的症状更严重，31%的参与者报告没有变化，41%的参与者报告症状有所改善。疲劳增加与女性性别和入院前失业有关[5]。6个月和12个月时，有疲劳症状的患者身体机能较差，心理障碍较高[5]。因此，医疗保健提供者应该对报告疲劳的ICU幸存者进行身体和心理损伤筛查。重要的是，在这一ARDS幸存者队列中，疲劳与ICU住院时间或疾病严重程度之间没有关联[5]。此外，一项针对更广泛的ICU幸存者（而不仅仅是ARDS幸存者）的前瞻性研究报告称，在12个月的随访中，内科手术、紧急手术和择期手术ICU幸存者中疲劳发生率很高，如下：分别为36%、45%、和24%，[6]。
2、疼痛
在ALTOS研究中，近50%的ARDS幸存者报告在ARDS后第一年出现临床上明显的疼痛[57]。失业和在ICU中使用阿片类药物与6个月和12个月随访时的更大疼痛有关[57]。在患有疼痛的人中，78%的人还报告了焦虑和抑郁症状，78%的人报告了认知和身体功能障碍。ALTOS研究中的这种患病率与另一项研究类似，该研究报告31%和35%的ICU内科和外科幸存者在3个月和12个月时分别出现中度至重度疼痛[58]。相比之下，社区中疼痛的患病率要低得多，只有20%的美国人口患有慢性疼痛[15]。先前的一项研究使用简短疼痛量表（BPI）测量仪器对来自内科和外科ICU的295名患者进行了检查，检查疼痛强度及其对出院后患者的影响[58]。ICU阿片类药物累积暴露与重症监护病房后疼痛强度增加或日常生活中疼痛干扰增加无关[58]。作者认为，患有潜在慢性疼痛的患者出院后可能会因阿片类药物耐受、痛觉过敏或易于发生疼痛综合征而报告更严重的疼痛[58]。
3、延迟重返工作岗位和失业
以前就业的危重病幸存者在出院后重返工作岗位时面临挑战（图1）[59]。常见的一些问题是延迟重返工作岗位、重返工作岗位后失业以及需要更换职业[59,60]。这些问题常常给患者及其家人带来经济负担[59]。一项荟萃分析包括评估10,015名曾在ICU工作的幸存者的52项研究，评估了重返工作岗位的情况[60]。约36%、64%、60%的患者分别报告在1~3、6和12个月的随访中重返工作岗位[60]。此外，ALTOS研究的结果（包括326名以前有工作的ARDS幸存者）发现，在6个月和12个月的随访中，48%和43%的人失业[61]。疼痛或疲劳的患者重返工作岗位的可能性较小[61]。在6个月和12个月时，90%的ALTOS参与者出现了职业工作量要求与ARDS幸存者功能能力之间的不平衡[62]。此外，6个月时身体和社会心理方面的不平衡与6个月和12个月时的失业显著相关[62]。这些研究的结果强调需要提高患者的功能能力，并通过为ICU幸存者提供工作场所住宿来减少工作量[62,63]。
图1 重病后重返工作岗位的障碍
结论
许多ICU幸存者都会经历重症监护后综合症，他们有新的或恶化的身体、认知和/或心理健康障碍。这些损害通常同时发生，可能包括疼痛和疲劳。这些损伤和症状共同给之前住过ICU的幸存者，重返工作岗位带来了巨大的挑战。对ARDS幸存者亚型/表型的评估表明，身体和心理健康损害密切相关，但与认知结果无关。尽管在ICU环境中探索了炎症生物标志物，但许多长期存在的损伤背后的生物学机制仍不确定。增加对风险因素的了解，特别是针对不同类型的ICU患者，提高我们识别高危患者进行筛查和干预的能力。然而，在干预措施方面，非药物干预措施的评估，包括ICU内的早期活动和身体康复、ICU日记、心理干预、多学科ICU后随访门诊和干预以及教育活动等仍在进行中。早期阶段：未来需要精心设计的研究来更好地了解改善重症监护后综合症的机制和潜在干预措施。多学科的ICU后随访诊所和干预措施以及教育活动仍处于早期阶段。
参考文献（略）
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