探案丨又见呛水后肺炎，这次会是什么？

作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

患者，女性，14岁，上海人，2023-08-03入住中山医院感染病科。

主诉：发热咳嗽咳痰10天。

现病史：  

• 2023-07-26 游泳呛水（室外人工淡水泳池）后次日出现发热，Tmax 40.5℃，伴咽痛、咳嗽咳少量白痰、四肢酸痛、胸闷气促、头晕乏力不适；伴恶心呕吐、稀便。
• 2023-07-28 至某三甲医院，查WBC 4.31X10^9/L，CRP 56.6ng/mL，PCT 0.28ng/ml，咽拭子甲乙流、呼吸道合胞病毒、新冠病毒RNA阴性，呼吸道九联抗体：Q热、肺炎支原体、肺炎衣原体等IgM阴性。肺部CT：双肺散在炎症，下叶为著。收入院先后予头孢曲松+阿奇霉素（2天）、头孢哌酮舒巴坦+多西环素（3天）治疗，无明显好转。08-02复查胸部CT两肺多发炎症较前进展。该院感染科会诊建议予克林霉素+利福平+利奈唑胺抗感染，并完善相关病原学检查。
• 2023-08-03为明确诊断及进一步治疗转中山医院感染病科。

既往史：反复扁桃体炎病史5年。

二、入院检查(2023-08-03)

【体格检查】

• T：36℃　P：80次/分 R：18次/分 BP：85/42mmHg。神清，双肺未及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

【入院化验】

• 血常规：WBC 9.47X10^9/L，N 82%，Hb 110g/L，异型淋巴细胞2%，红细胞存在冷凝集现象
• 血气分析（未吸氧）：pH 7.5，PaCO2 24mmHg，PaO2 81mmHg
• 炎症标志物：CRP 52.3mg/L，ESR 28mm/H，PCT 0.54ng/ml
• 生化：ALT/AST  40/82U/L，Alb 35g/L，肌酐 61μmol/L
• T-SPOT.TB：0/0（阴性/阳性对照：0/450），咽拭子甲乙流病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒RNA、隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV/CMV-DNA均阴性
• 自身抗体：ANA、ANCA均阴性

【辅助检查】

• 胸部增强CT（2023-08-04）：两肺炎症；纵隔淋巴结稍大，两侧胸腔少量积液

三、临床分析

病史特点：青少年女性，游泳呛咳后发热伴咳嗽咳痰10天。查炎症标志物升高，肺部CT示双肺多发炎症，外院予头孢菌素、阿奇霉素、多西环素抗感染治疗5天后无明显好转，复查肺部CT较前加重。综合目前资料，考虑诊断如下：

1. 肺部感染，口腔菌群吸入：患者有明确游泳呛咳史，误吸过程中可能将口咽部定植菌（如链球菌、厌氧菌等）带入呼吸道引起感染。入院后应予覆盖该类病原体经验性治疗，并积极完善病原学检查。
2. 肺部感染，水源性病原体吸入：因误吸污染水体的病原体而引起感染。本例患者在相对清洁的人工淡水泳池中呛咳，可能吸入的水源性病原体包括军团菌、非结核分枝杆菌等。外院广谱抗感染治疗效果不佳，不能除外此类特殊病原体感染可能。
3. 其它社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia， CAP）：患者于社区急性起病，应考虑常见社区获得性肺炎病原学，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌以及呼吸道病毒（如甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新冠病毒等）。但患者外院已行病原学初步筛查未见异常，并予广谱抗感染方案治疗后仍发热、肺部炎症进展，该诊断存疑，须进一步完善病原学检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2023-08-03 完善痰培养、血培养，行血、痰mNGS检测，同时经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt+多西环素75mg po q12h（根据体重调整）
• 2023-08-04 出现躯干部皮疹，皮肤科考虑药疹可能，停哌拉西林他唑巴坦，改美罗培南0.5g q8h ivgtt，加用甲泼尼龙20mg qd及抗过敏药物。结合患者发病前游泳呛水史，外院治疗效果不佳，为兼顾水源性感染（军团菌、非结核分枝杆菌及非典型病原体），加用利福平 0.45g qd po。

• 2023-08-06 血mNGS（08-03采样）：肺炎支原体（种严格序列数8条）
• 2023-08-07 痰mNGS (08-03采样） ：肺炎支原体（种严格序列数7293条）。肺炎支原体感染诊断明确，且无合并其它特殊病原体依据，停美罗培南、利福平，继续多西环素及抗过敏治疗。

• 2023-08-07 复查胸部CT：双下肺炎症好转，但右肺中叶不张，中叶支气管管腔未显示，需随访肺部CT，必要时行支气管镜检查。

• 2023-08-10 体温转平、皮疹好转。
• 2023-08-12 复查相关标志物：WBC:7.51×10^9/L，外周血异常淋巴细胞（-），ESR:13mm/H，hs-CRP:0.8mg/L，PCT:0.05ng/ml，肺炎支原体抗体 IgM ≥1:320, IgG ≥1:320
• 2023-08-14 复查肺部CT：炎症较前明显吸收，肺不张消失，予口服多西环素出院
• 2023-8-21 电话随访，已停用多西环素，目前诉体温平，无咳嗽、皮疹等不适。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1. 肺炎支原体肺炎
2. 皮疹：药物性皮疹？肺炎支原体感染相关皮疹？

诊断依据：

青少年女性，游泳呛咳后发热伴咳嗽咳痰10天。查炎症标志物升高，肺部CT示双肺多发炎症。痰培养阴性，痰mNGS检出大量肺炎支原体序列，予多西环素治疗后症状好转，复查肺部CT示病灶吸收，故诊断明确。

治疗过程中出现躯干皮疹，皮肤科诊断药物性皮疹，经激素抗过敏及抗感染治疗后好转，但不除外肺炎支原体直接感染，或支原体感染引发的免疫现象可能。

六、经验与体会

1. 溺水或游泳呛咳后的吸入性肺炎是一个关注相对少的话题。接诊时首先应考虑误吸口咽部、消化道定植菌的内源性感染，据一项关于淹溺后吸入性肺炎患儿的报道中，68.5%培养见革兰阴性菌（如肠杆菌科细菌等），29.1%见革兰阳性菌（如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌）。此外需对发生呛咳的水域（如人工泳池、自然淡水、自然海水或污水等）进行详细询问，以判断可能的病原体。如前所述，滩涂、沼泽、臭水沟等污水环境中呛咳的患者需考虑尖端赛多孢子菌感染；湖泊、溪流以及被污染的人工水库中可见军团菌；江河海水中可能有嗜水气单胞菌、弧菌等；而非结核分枝杆菌则可能存在在各种被污染的自然或人工水体中。本例感染其实与呛咳和水源性感染无关，更可能是泳池的人群密度和水上环境提供了肺炎支原体传播的条件。国内有因室内泳池通风或水质欠佳而引起聚集性肺炎支原体感染的报道。
2. 本例患者年纪轻、进展迅速、病因不明、外院治疗效果不佳，接诊时为充分覆盖潜在病原体，我们选择了较广谱的抗感染方案，但同步迅速完善高质量下呼吸道标本的病原学检查，经痰和血mNGS确诊，并排除了混合感染的可能，为调整方案提供了坚实依据。提示病原学诊断是抗感染治疗的核心。
3. 我国2016年成人CAP指南指出，肺炎支原体是我国成人CAP的重要致病原。常见于既往体健的年轻患者，全年散发，在南方好发于夏秋季节。主要表现为发热伴咳嗽，痰量不多；也可引起溶血、皮疹、中枢神经系统累及等呼吸系统外表现。本例患者在治疗过程中出现躯干部红疹，考虑药疹，经抗过敏治疗后好转，也可能是支原体感染本身引发的皮肤表现。支气管管壁增厚、磨玻璃样改变、树芽征等是肺炎支原体肺炎的典型CT表现，但也可能表现为小叶性肺炎和大叶性肺炎。本例影像学以实变为主，较难从影像学中推测致病原。
4. 对大环内酯类药物的高耐药率是我国肺炎支原体感染的特点，可能导致治疗效果欠佳，可选用喹诺酮类或四环素类治疗。本例患者仅14岁，喹诺酮类药物应用有禁忌，使用四环素类治疗后肺炎吸收明显。

参考文献

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[3] Waites KB, Xiao L, Liu Y, Balish MF, Atkinson TP. Mycoplasma pneumoniae from the Respiratory Tract and Beyond. Clin Microbiol Rev. 2017 Jul;30(3):747-809.