评价不同模式下的呼吸力学
在不同的机械通气模式下，阻力和顺应性的变化是不同的。
容量控制
在VC通气中，阻力的增加或顺应性恶化或两者都存在，会导致气道压力的增加。可以通过比较吸气时的最大压力或峰压，以及在吸气暂停或平台压时保持肺充气所需的压力来区分这两种情况。
峰压是在呼吸机上显示的压力与时间上观察到的最高压力。平台压是通过执行吸气保持操作来测量的，即在VC模式下，呼吸机在吸气结束时停止气流，并测量呼吸回路中的压力。因为肺已经完全充气，呼气还没触发，这代表了肺的总压力，包含呼气末正压。
当气体输送的限制因素是对气流的阻力（如气道阻塞和正常肺）时，将观察到峰压与平台压之间的差值很大。当限制因素是呼吸系统的顺应性（如气道正常和弥漫性肺泡疾病）时，二者之间的差值就会很小。如图6中的压力与时间曲线所示。
图6。(A)容量控制通气中的正常压力与时间曲线。(B)气道阻力增高导致气道峰压升高，平台压未增高。(C)呼吸系统顺应性差，导致峰压和平台压升高。(D)内源性呼气末正压导致的峰值和平台压力升高。
压力控制或压力支持
在PC和PS模式中，吸气压力因呼吸机参数设置而被固定。因此，更高的气道阻力或更差的顺应性均会导致观察到的潮气量下降，而无法可靠地区分这两种情况。
压力调节容量控制
PRVC作为一种自适应模式，它根据呼吸力学机制来改变吸气压力。较高的阻力或较差的顺应性导致呼吸机增加吸气压力以达到目标潮气量。峰压和平台压之间的差异可以用吸气保持来测量，和VC是一样。
内源性呼气末压力
当患者在下一次呼吸开始前，上一次呼气没有完全呼出，这是导致呼吸系统顺应性恶化的一个特殊原因。空气被困在肺内，使压力保持超过所施加的呼气末正压或称为内源呼气末正压。
随着内源性-PEEP的存在，需要更高的吸气压力来提供所需的潮气量。如果监测不当，可能导致气胸、静脉回流受损和心血管衰竭等问题。
使用呼气末保持操作测量内源性-PEEP。呼气末保持是指在呼气结束时停止气流，并评估此时的压力。该压力表示内源性-PEEP和外源性-PEEP之和，称为总-PEEP。通常情况下，总-PEEP将等于呼吸机设置的（外源性）PEEP。当空气滞留发生时，由于内源性-PEEP的存在，总的呼气末正压测量值将高于所设置的呼气末正压。
在流速-时间曲线上，当呼气结束时没有回到零基线时，通常提示空气捕获（代表不完全呼气）。然而，依赖于这种方法可能会错过显著的内源性-PEEP，因此应该进行呼气末保持操作。
内源性-PEEP可能是由于严重的支气管痉挛或不适当的呼吸机设置或两者均有所导致。减少内源性-PEEP的策略包括降低呼吸频率和缩短吸气时间以延长呼气呼气时间（图7）。
图7。指示内源性-PEEP的流速-时间曲线。
驱动压
驱动压力定义为平台压与总呼气末正压之间的差值。从概念上讲，它代表了保持肺充气到所设定的潮气量所需的呼气末正压以上的压力。肺的静态顺应性等于潮气量除以驱动压力。
因此，驱动压与肺顺应性成反比。顺应性较差，或“更硬”的肺将需要更高的驱动压来达到相同的潮气量。
驱动压力与ARDS患者的死亡率密切相关，小于15 cmH2O被认为具有保护作用。
何时测量呼吸力学
吸气和呼气保持动作是了解患者呼吸力学的关键。然而，只有当病人没有自主呼吸时才应该测量。否则，患者的负向吸气努力可能会导致平台压被低估和肺顺应性被高估。重要的是，镇静、肌松剂不应该仅仅为了获得准确的测量而应用。
初始设置
潮气量
大多数患者的初始潮气量应为6-8ml/kg理想体重，并根据需要进行调整，以确保平台压力≤30 cmH2O；没有ARDS的患者可能可以耐受10 ml/kg理想体重更高的潮气量而无不良影响。然而，ARDS常常是不容易被识别的，因此建议大多数患者的为6-8ml/kg理想体重，而ARDS患者要求低于6 ml/kg理想体重。如果使用PC模式，应设置吸气压力以达到这些目标，并持续进行患者重新评估，以避免潮气量增加过多。
呼气末正压
所有患者都应设置呼气末正压，以减少肺泡反复开放和闭合导致的损伤，即肺不张损伤。在ARDS设置时，应选择较高的呼气末正压（≥5 mmHg），以减少肺不张损伤、肺内分流和肺水肿，同时减少静脉回流和降低心脏后负荷。
呼气末正压优化是一个复杂课题。一种简单的方法是根据ARDS Net使用的PEEP/FiO2表来设置PEEP，该表显示ARDS患者的低潮气量通气可降低死亡率。另一种策略是通过将呼气末正压设置在导致最低驱动压的水平，以最大限度地提高顺应性。
呼吸频率
初始呼吸频率应为患者提供足够的通气量和舒适性。每分钟14-18次呼吸对大多数患者来说是合理的。然而，对于代谢性酸中毒（如水杨酸盐过量）的患者，应增加呼吸频率，以匹配或超过他们插管前的分钟通气。如果不这样做，可能会加重酸中毒，并可能导致并发症，如心脏骤停。
吸入氧浓度
在缺氧条件下，FiO2应初始设置为100%，然后下调，使能够维持PaO2为60-100 mmHg或SpO2 92%至96%的最低水平（图8）。
图8。机械通气最初参数设施程序。
对于重症医学科来说，呼吸机使用是非常常见的，把握好适应症、禁忌症的同时，对呼吸机要有充分的了解，包括呼吸机相关构造，呼吸力学，基本参数的意义，参数的设置，常见报警的处理及呼吸机相关并发症的预防等等。针对不同的疾病，采取不同的机械通气策略，最大化的优化呼吸机的效果，降低生物及机械性的损伤永远是我们学习的目标。
Ward J, Noel C. Basic Modes of Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin North Am. 2022 Aug;40(3):473-488. doi: 10.1016/j.emc.2022.05.003. Epub 2022 Jul 9. PMID: 35953212.
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