透析基础10—抗凝方案如何选择

      顺利完成一次血液透析治疗，少不了抗凝剂的使用。抗凝方案的选择非常重要，既要保障透析顺利不塞管凝血，也要避免造成额外的出血风险。

     今天我们聊一聊抗凝的方案如何选择？

    一、抗凝方案选择

      目前主流的抗凝方案几乎采用的是肝素或低分子肝素抗凝，如果存在出血风险患者，采用枸橼酸钠、阿加曲班等特殊抗凝方式。

   1、普通肝素

• HD或HDF一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前 30min停止追加。

• 血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量 0.5～1.0mg/kg，追加剂量 10～20mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前 30min停止追加。

•  CRRT采用前稀释的患者，一般首剂量15～ 20mg，追加剂量 5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量 20～30mg，追加剂量 8～15mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；治疗结束前 30min停止追加。

   2、低分子肝素

       一般给予 60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每 4～6小时给予 30～40IU/kg静脉注射。长时间连续透析建立定期复查凝血功能。

   3、无肝素抗凝

      对于有出血风险患者使用无肝素抗凝，但塞管风险明显增加，且透析时间大大缩短，对患者是否获益需要充分考虑。现在许多特殊抗凝方式技术成熟可选择，有条件的话尽量避免使用无肝素抗凝方式。

   4、特殊抗凝方式

      枸橼酸钠抗凝、阿加曲班抗凝、萘莫司他抗凝都是近些年开展的新的抗凝方式，主要用于有出血风险患者，后几期会陆续了解下这几种抗凝方式

 二、抗凝效果评估

1、肝素：推荐采用ACT进行监测，也可采用APTT进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。

2、低分子量肝素：可采用抗凝血因子Xa活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Xa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限。