利伐沙班、达比加群、阿哌沙班，AMI 后应用 NOAC 疗效和安全性如何？| ESC 2023

目前，如何平衡急性心肌梗死（AMI）后出血和血栓形成的风险仍然具有挑战性，最佳抗血栓治疗仍然不确定，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）虽然有潜力可以预防缺血性心血管事件，但相关证据仍然比较有限。 

那么，对于无抗凝指征的人群，基于抗血小板治疗，应用 NOAC 进行 AMI 后二级预防是否安全和有效呢？

正在召开的 2023 年 ESC 大会上，来自德国的学者分享了他们的荟萃分析结果。

该荟萃分析于 2022 年 9 月通过系统文献检索，评估每项随机对照试验并提取研究数据，最终纳入来自 6 项随机对照试验的共计 33039 名参与者的数据，使用 R 语言 netmeta 包进行网络荟萃分析（NMA）。 

可降低全因死亡率及心血管死亡率？

1、利伐沙班可降低全因死亡率（RR 0.82，95% CI 0.69-0.98），并可能减少心血管死亡（RR 0.83，95% CI 0.69-1.01；中-高质量确定性证据）。

2、达比加群相比于安慰剂可降低全因死亡率（RR 0.57，95% CI 0.31-1.06），而其心血管死亡率则存在不确定性，因为点估计表明可能有获益（RR 0.72，95% CI 0.34-1.52；低质量证据）。

3、阿哌沙班和安慰剂之间的全因死亡率（RR 1.09，95% CI 0.88-1.35）和心血管死亡（RR 0.99，95% CI 0.77-1.27）无显著性差异（中等质量证据）。

虽然 NMA 的结果对于所有主要结局的所有单独剂量的不同 NOAC 之间都没有结论。但对于没有抗凝指征的人群，阿哌沙班（联合剂量）在预防 AMI 后全因死亡方面可能不如利伐沙班或达比加群有效（低质量证据）。

可能增加大出血风险？

1、与安慰剂相比，NOAC 可能会增加大出血风险，特别是阿哌沙班（RR 2.41，95% CI 1.44-4.06）和利伐沙班（RR 3.31，95% CI 1.12-9.77；中-高质量确定性证据）。

2、关于达比加群大出血风险的证据尚不确定（RR 1.74，95% CI 0.22-14.12；中-高质量确定性证据）。

小结

中-高质量确定性证据表明，利伐沙班可降低全因死亡率，并可能减少 AMI 后的心血管死亡。低质量证据表明，达比加群可以降低全因死亡率。中等质量的证据表明阿哌沙班和安慰剂之间的全因死亡率和心血管死亡率没有显著差异。此外，在没有抗凝指征的 AMI 患者中，任何 NOAC 的特定治疗剂量均未检测到对疗效结果有任何有意义的获益。中-高质量证据表明，与安慰剂相比，NOAC 可能会增加大出血。

该网络荟萃分析实际上并未显示出某种 NOAC 在任何主要结局方面优于另一种 NOAC，未来仍需要对 NOAC 进行相互比较的头对头试验才能提供更明确的证据。

图片、内容来源 | 2023 ESC 大会：Non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants (NOACs) after acute myocardial infarction: a network meta-analysis

策划 | 阿澈