社区获得性肺炎是社区感染（有别于院内感染）患者的肺实质急性感染，可伴发严重长期疾病或导致死亡，所有住院患者的1年内死亡率约为30%，ICU患者的1年内死亡率约为50%。COVID-19疫情发生之前的指南建议进行选择性微生物学检测，但疫情显现出通过分子学检测法明确呼吸道病毒的重要意义。《新英格兰医学杂志》（NEJM）在“临床实践”栏目发表《社区获得性肺炎》，文中总结了社区获得性肺炎的病原体、危险因素、诊断和治疗。

一、临床要点

二、临床问题

社区获得性肺炎是社区感染（有别于院内感染）患者的肺实质急性感染。导致社区获得性肺炎患病风险增加的因素包括高龄、慢性肺疾病、慢性心脏病、心血管疾病、糖尿病、营养不良、病毒性呼吸道感染、免疫功能低下和生活方式因素（如吸烟和过量饮酒）。

肺炎的发生受多种因素影响，包括宿主易感性、病原体毒力和进入下呼吸道的微生物。呼吸道病原体必须穿过呼吸系统的几道防御机制才能进入肺泡。这些防御机制包括黏液捕获、黏膜纤毛清除、咳嗽和吞咽。

如果病原体穿过肺泡防御机制，它们将繁殖并导致局部组织损伤。受到损伤的宿主细胞随后产生损伤相关分子模式，进一步刺激肺泡巨噬细胞生成细胞因子和趋化因子，这些因子会引发局部炎症反应。细胞因子进入血液会引起全身炎症反应。局部和全身炎症反应构成了对肺部感染的生理反应。炎症反应可以解释宿主的大多数症状和体征，以及实验室和影像学检查结果异常（图1）。在一些患者中，初始全身炎症反应可能出现失调，并导致组织损伤和最终的器官功能障碍。

图1 CAP的发病机制及相应临床、实验室和影像学检查结果异常

PaO₂表示动脉氧分压，FiO₂表示吸入氧浓度。

有多种微生物可导致社区获得性肺炎。对于所有社区获得性肺炎患者而言均被视为可能病原体的细菌和病毒称为核心呼吸道病原体（表1）。SARS-CoV-2现在是社区获得性肺炎患者的主要病毒病原体。社区获得性肺炎的不常见或罕见原因应被视为具有特定病原体危险因素（如旅行或接触动物）的患者或特殊人群（如免疫功能低下患者）的可能病原体（表1）。

表1  社区获得性肺炎的呼吸道病原体*

* MERS-CoV表示中东呼吸综合征冠状病毒，SARS-CoV-2表示严重急性呼吸综合征冠状病毒2。 

尽管社区获得性肺炎传统上被视为急性肺部疾病，但目前的理解是，它是一种可导致急性和长期后遗症的多系统疾病（图2）。社区获得性肺炎可伴发严重长期疾病和死亡，所有住院患者的1年内死亡率约为30%，重症监护病房（ICU）患者的1年内死亡率约为50%。

图2  CAP的潜在临床结局

三、策略和证据

诊断和评估

社区获得性肺炎的诊断是基于胸片（或者胸片结果阴性情况下，有症状患者的计算机断层扫描）显示浸润，以及支持该诊断的症状，与气腔疾病吻合的体征（如啰音、干啰音或羊鸣音），或者由局部和全身炎症反应导致的实验室检查结果异常（图2）。

炎性生物标志物降钙素原检测可作为补充，帮助我们在临床上判断细菌性社区获得性肺炎的诊断和病程，因为对细菌做出反应的特定细胞因子可启动降钙素原合成。降钙素原水平在细菌性社区获得性肺炎患者中通常升高，但在病毒性社区获得性肺炎患者中较低。随着细菌感染的消退，降钙素原水平迅速下降，这一反应可指导我们做出抗微生物剂停药决策。但降钙素原水平并非明确指标，因为可出现假阳性（如在失血性休克或肾损伤患者中），此外一些细菌（如支原体）可在降钙素原水平正常的患者中引起肺炎。

如果无胸片设备，可根据全面检查结果（包括肺部实变证据）做出诊断。如果有器官功能障碍或器官衰竭表现，则将社区获得性肺炎判定为重症。图1显示了美国胸科学会和美国传染病学会（ATS-IDSA）的重症社区获得性肺炎标准。

治疗地点

治疗机构的选择取决于多个因素，包括疾病严重程度、伴发疾病、是否有低氧血症、是否有充分家庭支持和坚持接受治疗的可能性。患者疾病严重程度主要根据临床判断确定，可将严重程度评分作为补充。最常用的严重程度评分是肺炎严重程度指数（Pneumonia Severity Index，PSI）和CURB-65，该评分包含意识错乱、尿素、呼吸频率、血压和年龄≥65岁。CURB-65量表范围是0~5分。评分计算方法是以下几项各分配1分：新发意识错乱、血尿素氮水平高于19 mg/dl、呼吸频率高于每分钟30次、收缩压低于90 mmHg或舒张压低于60 mmHg、年龄≥65岁。

对于CURB-65评分为0或1分的患者，建议采取门诊治疗，对于评分为2分的患者，应考虑短期住院或密切观察，对于评分为3~5分的患者，建议收治入院。根据进一步标准判断是否将患者送入ICU，这些标准包括接受机械通气和发生休克（图1）。对于免疫功能低下患者的治疗，严重程度评分阈值尚未明确；收治入院的阈值应基于临床判断决定。

微生物学检测

过去对社区获得性肺炎病原体所做的鉴定有限，因为当时没有可在医疗机构对大多数患者实施的快速、易于操作、准确且符合成本效益的检测方法。但同时具备灵敏度、特异性，且可快速返回结果的分子学诊断技术正越来越普及。COVID-19疫情显现出主要通过分子学检测法鉴定出的呼吸道病毒在明确病因方面的重要意义。

由于经验性抗生素治疗基本上可取得成功，所以对于大多数门诊患者，一般不建议针对细菌进行微生物学检测。但应考虑进行病毒检测（如SARS-CoV-2和流感病毒），因为检测结果会影响治疗方案的选择。对于住院患者，明确社区获得性肺炎的病因很重要，原因包括有助于针对特定病原体适当选择抗生素、促进良好的抗微生物剂用药管理，以及有助于发现与应报告疾病相关的病原体（如SARS-CoV-2感染或军团病）。

现有的推荐检测法包括痰革兰氏染色和培养、血培养、针对肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清组1的尿液免疫色谱分析，以及分子技术（如包括SARS-CoV-2在内的多重检测）。此外，如果存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险，采集用于MRSA聚合酶链反应（PCR）检测的鼻拭子可能有帮助，因为获得阴性结果后，可停止抗MRSA治疗。更全面的微生物学检测应在流行病学暴露情况以及免疫抑制等患者个体特征的基础上进行。

治疗方案

经验性抗微生物治疗根据危险因素，针对常见病原体进行。流感或SARS-CoV-2感染的抗病毒治疗应根据临床因素、诊断检查结果或两者进行。社区获得性肺炎确诊后应尽快进行治疗。

• 门诊患者

对于大多数年龄小于65岁、其他方面健康且近期未接受抗生素治疗的患者，最新版ATS-IDSA指南推荐以下三种口服药物方案之一：阿莫西林（1 g，每日3次）、多西环素（100 mg，每日2次）或大环内酯类药物[阿奇霉素（第1天剂量500 mg，之后每日250 mg）或克拉霉素（500 mg，每日2次；缓释剂，每日1000mg）]。只有在肺炎球菌对大环内酯类抗生素的耐药率低于25%的地区才应考虑使用大环内酯类抗生素。

对于在过去3个月内接受过抗生素治疗、有严重合并症（如慢性心脏、肺、肾脏或肝脏疾病，糖尿病或酒精依赖）或吸烟患者，推荐使用阿莫西林-克拉维酸[875 mg，口服，每日2次(缓释剂2 g，每日2次）]联合大环内酯类药物（首选）或多西环素。对于因超敏反应或不良反应而不能使用β-内酰胺类药物的患者，可选择用于治疗呼吸道感染的氟喹诺酮类药物（每日750 mg左氧氟沙星或每日400 mg莫西沙星）或两种最近批准的药物（lefamulin或omadacycline）之一。

• 住院患者

对于住院患者，根据是否有感染MRSA或假单胞菌（或两者）的危险因素，选择合适抗生素，参见图3。对于无MRSA或假单胞菌危险因素的普通病房患者，推荐使用β-内酰胺类药物联合大环内酯类或多西环素，或者使用氟喹诺酮类单药治疗（见图4的第1组）。尽管缺乏随机试验数据，但许多观察性研究提示，重症社区获得性肺炎患者接受大环内酯类药物联合治疗可获得较好临床结局，这可能是由于大环内酯类药物的免疫调节作用。如果有MRSA、假单胞菌或上述社区获得性肺炎标准治疗方案未覆盖的其他革兰氏阴性病原体的危险因素，则应扩大覆盖范围（参见图4的第2、3和4组）。

图3  住院CAP患者的经验性治疗

感染假单胞菌的强危险因素包括已知有定植或既往感染及革兰氏染色显示革兰氏阴性杆菌；弱危险因素包括之前3个月内接受过IV （IV）抗生素、患支气管扩张以及需要糖皮质激素治疗或使用抗生素的慢性阻塞性肺疾病频繁加重。感染MRSA的强危险因素包括已知有定植或既往感染及革兰氏染色显示成簇的革兰氏阳性球菌；弱危险因素包括之前3个月内接受过IV抗生素、近期患流感样疾病、空洞浸润或脓胸以及终末期肾病。

送入ICU的重症社区获得性肺炎患者感染耐药病原体的风险更高，包括MRSA和假单胞菌。在这些患者治疗中，明确病因很重要。指导重症社区获得性肺炎患者治疗的证据有限，一般做法是对于发生休克（正接受血管加压药治疗）和呼吸衰竭（需要机械通气）的ICU患者，给予抗MRSA治疗和抗假单胞菌治疗，与此同时等待培养和PCR结果（图4的第4组）。

对于SARS-CoV-2感染引起的社区获得性肺炎患者，现已明确可改变宿主应答的疗法，如地塞米松、白介素-6抑制剂和激酶抑制剂。糖皮质激素在其他原因所致社区获得性肺炎治疗中的应用正不断发展，最近的证据显示，对于重症社区获得性肺炎患者（即曾送入ICU并接受机械通气的患者）和呼吸衰竭风险高的患者，接受氢化可的松治疗（初始剂量每日200 mg，之后逐渐减量）有生存获益。流感或曲霉菌肺炎患者应避免使用糖皮质激素。

抗微生物治疗的降级

如果已通过可靠的微生物学方法明确社区获得性肺炎的病因，并且没有合并感染的实验室和流行病学证据，则治疗方案应简化并针对该病原体。如果病原体尚未明确，则经验性治疗应继续（前提是患者症状不断减轻）。如果MRSA的鼻拭子筛查结果为阴性，则经验性抗MRSA治疗通常可停止。

对于通过分子检测法检出病毒（包括SARS-CoV-2病毒），因此怀疑病毒性社区获得性肺炎的患者，以及并无证据表明并发细菌感染或病情恶化的患者，抗菌治疗可停止（图4）。大多数患者会在抗菌治疗开始后48~72 h内病情改善。随着患者病情改善，可将静脉注射抗生素方案转为具有类似抗菌谱的口服方案。

图4  未合并感染细菌的病毒性肺炎患者的抗菌治疗停止过程

注：CRP表示C反应蛋白，PCR表示聚合酶链反应，PCT表示降钙素原。

治疗持续时间

一般而言，患者治疗应持续至退热且病情保持稳定至少48 h。治疗通常应持续至少5天，然而，对于病情完全稳定的部分患者，治疗3天可能已足够。免疫功能低下、某些病原体（如绿脓假单胞菌）引起感染或有脓胸等并发症的患者可能应延长治疗时间。作为临床判断的辅助手段，系列降钙素原阈值可能有助于指导抗生素停药。

出院和随访

如果患者状况稳定、可口服药物，并且有继续接受治疗的安全环境，则可出院。转为口服治疗后，无需观察过夜。鼓励根据上述标准（状况稳定和转为口服治疗）早期出院，以减少不必要的住院费用和与住院相关的风险。

鼓励患者就早期门诊随访与家庭医生沟通和协调，以降低再次入院的可能性。只有少数患者需要在随访时拍胸片，如根据年龄、吸烟史或持续症状，有患肺癌风险的患者。

预防

应与患者讨论吸烟和过度饮酒的问题。此外，应根据美国免疫接种咨询委员会 （Advisory Committee on Immunization Practices）当前的建议接种预防流感、COVID-19和肺炎链球菌的疫苗。

四、指南

本文的建议符合最新版ATS–IDSA指南。我们同意以下建议：对于疑似误吸性肺炎，加用覆盖厌氧菌的抗生素不应成为常规操作，除非有肺脓肿或脓胸证据。现行指南是在COVID-19疫情之前发布，并建议进行选择性微生物学检测。但我们现在主张对所有社区获得性肺炎住院患者进行更全面的微生物学检测，包括检测SARS-CoV-2感染。

五、不确定领域

肺部微生物群在社区获得性肺炎中的作用是目前一个研究领域。进一步了解肺部微生物群可提供关于炎症反应和对特定病原体易感性的信息。

利用快速多重分子平台进行微生物学诊断是一项快速发展的技术。有必要开展进一步研究，以确定这些快速分子检测法的临床效果和成本效益比。

尽管ATS-IDSA指南建议将阿莫西林单药治疗作为低危门诊患者的一线方案，但我们常加用针对非典型病原体的大环内酯类药物，因为此类病原体在低危患者中相对常见且不易鉴定，采取治疗有可能加速患者康复。

目前观察到社区获得性肺炎与心血管疾病风险增加之间存在关联。有必要开展进一步研究，从而更好地了解上述关联，并且开发旨在降低心血管风险以及社区获得性肺炎其他后遗症风险的干预措施。

六、病例和建议

一名有慢性阻塞性肺疾病（COPD）基础病的66岁男性因发热、呼吸困难和咳绿色脓痰2天到急诊科就诊。他在发热前3天感到呼吸困难加重。患者自诉6个月前曾发生一次慢阻肺急性加重。查体发现轻度呼吸窘迫和意识错乱，并伴有时间定向障碍。体温38.6°C，心率为每分钟100次，血压140/85 mmHg，呼吸频率每分钟24次，呼吸环境空气时氧饱和度92%。肺部听诊发现右中肺野有粗干啰音。胸片显示右肺上叶实变（图1）。白细胞计数14000/mm³，血小板计数159000/mm³，血清钠136 mmol/L，血尿素氮19 mg/dl（6.8 mmol/L），肌酐1.1 mg/dl（97.2 μmol/L），降钙素原5.4 ng/ml（正常范围，0.00~0.05）。多重病毒检测显示呼吸道合胞病毒呈阳性。

图5  胸片

注：后前位（图A）和侧位（图B）显示右肺上叶浸润。

该患者病情稳定，CURB-65评分为2分，并且只符合重症社区获得性肺炎的一项次要标准（即意识错乱），因此，应将该患者收入普通病房。尽管已明确病毒病原体，但我们仍担心继发细菌感染，尤其是考虑到降钙素原水平升高。在无MRSA或假单胞菌已知危险因素的情况下，我们将在急诊科开始给患者静脉注射阿奇霉素和头孢曲松。如果非典型细菌检测结果呈阴性，我们会将阿奇霉素停药。我们会安排患者出院，出院后继续接受口服治疗（如未检出细菌病原体的情况下接受阿莫西林-克拉维酸）。如果患者病情在48~72 h内达到稳定，他应完成5天药物治疗。门诊随访应安排在出院后1周。

参考文献：

File T M, and Ramirez J A. Community-acquired pneumonia[J]. N Engl J Med 2023, 389(7):632-641.