机械通气管理

介绍

机械通气是复杂且看似难以捉摸的话题，但医生对使用呼吸机的管理需要足够的理解，还必须了解应用机械通气是如何影响患者呼吸生理和对疾病状态的反应。本文的重点将是在机械通气治疗的前几个小时插管病人的管理，本文还将回顾机械通气的基础知识。

机械通气的主要适应症有:

气道阻塞或气道痉挛病人的气道保护，如外伤或口咽感染

高碳酸性呼吸衰竭，分钟通气量减少

缺氧引起的低氧性呼吸衰竭

心血管疾病，机械通气可以减轻呼吸能量需求

预期病程，如预期病人病情恶化

机械通气功能

机械通气通过施加正压呼吸来工作，并且取决于气道系统的顺应性和阻力，而这受呼吸机必须产生多少压力才能提供给定的潮气量(VT) 的影响。VT 是吸入过程中进入肺部的空气量。顺应性和阻力是动态的，可能会受到导致插管的疾病状态的影响。了解顺应性和阻力的变化将使您能够选择合适的呼吸机策略。

机械通气有四个阶段。有触发阶段、吸气阶段、吸呼转换阶段和呼气阶段。触发阶段是吸气的开始，由患者的努力或机械呼吸机的设定参数触发。将空气吸入患者体内定义了吸气阶段。吸呼转换阶段是吸气停止但呼气开始之前的短暂时刻。呼气阶段是患者被动呼气。

一旦决定让患者接受机械通气，临床医生可能会面临多种不同的关于如何设置呼吸机的选择。通气模式有多种，例如辅助控制（AC）、同步间歇机械通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）。然后可以将呼吸机设置为提供给定的体积或压力。

选择模式后，其余参数必须在呼吸机上进行设置。参数包括呼吸频率 (RR)、吸气流速 (IFR)、吸入氧分数 (FiO2) 和呼气末正压 (PEEP)。呼吸频率通常被应用于调整碳酸血症或抵消严重酸中毒的重要操作。吸气流速是提供吸气的速度，通常以L/min表示。FiO2吸入氧气浓度，应设置为最低水平，以实现 92% 至 96% 的 SPO2水平，因为高氧血症已被证明会增加危重患者的死亡率。PEEP用于增加功能残气量和支架打开可塌陷的肺泡，从而减少肺不张的创伤。最后，所有机械通气患者应将床头抬高至至少 30度，并进行连续波形呼气末二氧化碳 (CO2) (EtCO2) 监测。根据 2016 年关于呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的 Cochrane 综述，“与 0°至 10°仰卧位相比，半卧位（30°至 60°）可使临床疑似 VAP 减少 25.7%。

机械通气核心问题

机械通气时，患者自然负压通气变为正压通气；这将影响心肺生理，并可改变患者的血流动力学状态。增加正压通气会增加胸腔内压。胸腔内压力增高会导致右心室前负荷、左心室前负荷和后负荷降低。也会增加右心室后负荷，虽然这些影响可能对健康人的血流动力学改变不大，但它们可能会对危重病人血流动力学造成深刻变化。例如，急性肺水肿患者将受益于前负荷的减少，而脓毒性休克患者则不会。

临床意义

可以选择三种临床策略来进行呼吸机机械通气的管理。

肺保护策略

该策略适用于急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)风险的患者。低潮气量(LTV)策略是在具有里程碑意义的ARDSnet试验(特别是ARMA研究)之后临床研究并应有的，研究显示低潮气量通气改善ARDS患者的死亡率。这种方法用于避免气压创伤、容积创伤和不张性创伤。肺炎、严重误吸、胰腺炎和脓毒症都是有急性ALI潜力的患者，应该采用LTV策略进行管理。

潮气量(VT)最初应根据理想体重，设定在6ml /kg。当患者发展为ALI并发展为ARDS时，患者的肺逐渐渗出、实变及纤维化，并发展肺内分流，导致肺功能容量下降，低潮气量策略抵消了功能性肺容量的减少。潮气量不应根据每分钟通气的目标来调整。呼吸速率根据每分钟的通气目标和患者的酸碱状态进行调整。对于大多数患者来说，初始呼吸速率设定为10-16次/min是合适的，开始机械通气后大约30分钟以力求纠正PaCO2水平，根据患者酸碱状态和PaCO2调整RR。正碳酸血症是指PaCO2为40mmHg。如果PaCO2明显大于40mmHg，则应增加RR。如果PaCO2明显低于40mmHg，则应降低RR。重要的是要记住，EtCO2不是PaCO2的可靠指标，因为EtCO2会受到生理分流、生理死腔和心输出量减少的影响。吸气流量应设置为60L/min。如果病人在开始吸气时似乎试图吸入更多，它可以增加插管后应立即尝试将FiO2降至40%，以避免高氧血症，在肺保护策略中，同时调整FiO2和PEEP水平。肺泡衰竭和生理分流是ALI患者氧合困难的主要原因。为了解决这个问题，应该同时增加FiO2和PEEP水平。应遵循ARDSnet指南提示，88%-95%是早期机械通气的氧合目标。

ARDSnet PEEP/FiO2策略

将患者连接到机械通气时，动态评估机械通气对患者呼吸生理功能影响，特别是对肺泡的影响是至关重要的。评估是通过检查平台压力和驱动压力。平台压力是施加于小气道和肺泡的压力。平台压应在35cmH2O以下，以防止容积损伤，这是继发于肺泡过度扩张的肺损伤。为了获得平台压力，必须进行吸气暂停。大多数呼吸机都可通过机器上的设置按钮实现。驱动压力是潮气量与肺顺应性的比值，提供了近似的未被切除或分流的肺“功能”量。驱动压力可以简单地通过从平台压力减去PEEP的量来计算。驱动压力应保持在14cmH2O以下。如果平台和驱动压力开始超过限制，那么减少VT到4ml/kg。虽然允许性高碳酸血症可能是必要的，但呼吸频率可以增加以补偿分钟通气的减少。允许性高碳酸血症是ARDS患者的通气策略，允许非生理的高二氧化碳分压(PCO2)，允许低潮气量的肺保护性通气。肺复张策略已被发现会增加中至重度ARDS患者死亡率，不应常规使用 

阻塞性肺病的通气策略

通常，阻塞性肺病(OLD)患者，如哮喘和COPD，通常采用无创通气治疗。然而，有时需要插管和放置机械通气。阻塞性肺疾病的特征是气道狭窄和呼气时小气道塌陷。故而导致气流阻力增加，呼气流量减少，则需要更多的时间来充分呼出潮气量。如果吸入开始之前的潮气量已被呼出，那么剩余的气体则留在胸腔内。随着越来越多的空气被困在肺泡内，胸内压力就会增加。这个压力被称为auto-PEEP（内源性PEEP），在吸入过程中必须克服该压力。随着胸腔内的空气量增加，使横膈膜下移，肺部扩张，顺应性降低，称为动态恶性通气膨胀。随着自动呼气末正压和动态恶性充气的进展，呼吸功增加，吸入效率降低，高胸内压可能导致血流动力学不稳定。考虑到老年人的这些特殊情况，使用呼吸机策略必须抵消这些病理增加的胸内压力。

对于阻塞性患者来说，最重要的是增加呼吸期，允许有更多的呼气时间，这将减少自动呼气末正压和动态恶性充气。重要的是要记住，大多数患者需要深度镇静，以避免呼吸机过度呼吸和频繁呼吸。潮气量应设置为8ml/kg，而呼吸频率应开始于每分钟10次呼吸这些设置将允许充足的时间完全呼气，从而降低自身呼气末正压，倾向于采用上述的允许性高碳酸血症策略，通过关注降低潮气量和氧合超过升高的PaCO2。吸气流量应设置为60L/min。通气开始后，FiO2应设置在40%。由于阻塞性肺疾病通常是通气而不是氧合的问题，因此不需要增加FiO2。应采用最小呼气末正压，一些研究主张呼气末正压为零，而一些研究主张使用少量呼气末正压来帮助克服自动呼气末正压。平台压力应该小于35cmH2O。

呼吸机波形需要仔细评估。如果在新呼吸开始时波形没有达到零，那么RR必须降低，否则恶性充气和自动呼气末正压会上升。如果阻塞性患者的血压突然降低或降低，就应该断开通气，让临床医生按压患者的胸部以促进呼气。在此之后，应进行全面检查，明确排除容积损伤引起的气胸,如果平台压力长期偏高，那么气胸也必须排除。

其他

在开始机械通气前，还应该考虑使用什么药物来控制插管后的疼痛和镇静。推荐一种“镇痛优先”的镇静策略，最常用的药物是芬太尼，因为它具有宽恕性，即最小程度的低血压诱发血液动力学特性。如果患者在接受镇痛镇静方案时仍躁动，可根据患者血流动力学和临床需要增加丙泊酚等药物用量。应进行胸部X光片和血气检查，以确定气管内导管的放置位置，并评估最小的通气时间。许多中心现在利用超声来确认气管内插管(ETT)的放置；然而，它的使用还没有成为治疗标准。应经常检查平台压以评估肺泡完整性。

如果病人血液饱和度突然下降，那么就应该使用DOPES记忆法来确定问题的原因。DOPES代表移位、ETT或气道阻塞、气胸/肺栓塞/肺水肿、设备故障和呼吸重叠。患者应立即断开呼吸机，换人工呼吸气囊。操控呼吸囊的医生应该平静地通气，并进行充分的呼气。在此之后，应采取确定的呼吸支持方案。比如：病人的呼气末二氧化碳还能有良好的波形吗?如果没有，那么ET管可能已经移位。病人是容易还是有困难？如果人工通气很困难，这会告诉您一些阻塞性问题，例如 ET 管阻塞、气胸或支气管痉挛。如果患者容易人工通气并且 SpO2 迅速升高，则表明设备出现故障。在评估中，需要另外一名医生通过肺部和心脏超声评估患者，并尽快获得胸部 X 光片。如果未发现其他导致血饱和度下降的原因，则应考虑肺栓塞。

提高医疗团队的协作

机械通气患者的管理需要包括医生、护士和呼吸治疗师在内的跨专业团队。团队之间的良好沟通至关重要。呼吸治疗师在管理通气患者方面发挥着至关重要的作用，应广泛利用他们的专业知识。最后，应由一名专职专业人员负责呼吸机通气，并且在与其他医务人员沟通之前不应轻易更改通气方式。

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