上篇我们讲到了脓毒症的定义和诊断标准。详见认识脓毒症（sepsis）—上篇。下篇我们将共同学习脓毒症的管理。
脓毒症的处理几经变迁，其处理的集束化治疗方案有所不同。集束化治疗方案有助于降低病死率。
一、液体复苏
脓毒症和脓毒性休克属于紧急医疗事件，推荐立即开始治疗和复苏。对脓毒症所致的低灌注,推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。
建议使用动态指标预测液体反应性，对于血乳酸水平升高的患者,建议以乳酸指导复苏,将乳酸恢复至正常水平。完成初始复苏后,评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。
动态参数包括使用每搏量(SV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)或超声心动图(如果有)对被动抬腿或补液的反应。
目前推荐使用晶体液进行液体复苏。大剂量使用非平衡晶体液如生理盐水可引起高氯性酸中毒，从而导致凝血功能异常和肾功能障碍，鉴于此，有研究推荐使用平衡晶体液如乳酸钠林格液等，不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗，在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段,当需要大量的晶体溶液时,建议可以加用白蛋白。
二、感染
对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养。
推荐抗菌药物在判断脓毒症以后尽快使用,最佳在1h 内,延迟不超过3h。早期的抗生素应当是广谱抗生素，能够覆盖可疑菌群。抗生素使用不当会增加病死率。当培养明确的时候，应当积极降阶梯治疗。
三、血流动力学管理
建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定，建议初始平均动脉压(MAP)管理目标为65mmHg。
对于成人脓毒性休克患者，推荐去甲肾上腺素作为一线升压药物，而不是其他血管升压药。对于应用大剂量（0.25–0.5μg/kg/min）去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克患者，推荐联合使用血管加压素（(最大剂量0.03U/min)），而不是增加去甲肾上腺素的剂量。
对于经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后,仍有持续低灌注,建议使用正性肌力药物，推荐多巴酚丁胺或肾上腺素，不推荐使用左西孟旦。另外低剂量多巴胺不具有肾脏保护作用，反而会增加恶性心律失常的风险。
四、机械通气
对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，推荐使用高流量鼻导管吸氧而不是无创通气。
对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg。推荐设定平台压上限为30cmH2O。对脓毒症导致的中到重度ARDS(PaO2/FiO2≤ 200mmHg)患者,建议使用较高的PEEP 。
推荐对成人脓毒症导致的中到重度ARDS(PaO2/FiO2≤ 200mmHg)患者推荐每天使用俯卧位通气超过12小时,不推荐使用高频振荡通气(HFOV)。
对于脓毒症导致的ARDS,如果无支气管痉挛,不推荐使用β-2受体激动剂。
五、辅助治疗
5.1 糖皮质激素：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，推荐静脉应用激素，首选氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注。推荐开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25 mcg/kg/min后至少4小时应用。
5.2 红细胞输注：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐使用限制性（而不是过度宽松）输血策略。
限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度为70 g/L的输血阈值；然而，红细胞输注不应仅以血红蛋白浓度为指导。评估患者的总体临床状况，并考虑可放宽输血阈值，如急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血。
5.3 免疫球蛋白：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，静脉注射免疫球蛋白没有足够的证据证明可以获益。
5.4 肾脏替代治疗：对于成人脓毒症/脓毒性休克发生急性肾损伤（AKI），需要肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间断性肾脏替代治疗。
5.5 血糖控制：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐血糖10 mmol/L时，启动胰岛素治疗，启动胰岛素治疗后，目标血糖为8-10mmol/L。
5.6 营养：对于可以肠内营养的成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐早期启动（72小时以内）肠内营养。
5.7 镇痛镇静：对于需要机械通气的脓毒症患者,推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静,以达到特定的镇静目标。
5.8 应激性溃疡：对于成人脓毒症/脓毒性休克，同时存在消化道出血风险的患者，建议进行应激性溃疡的预防。
参考文献：
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