急性呼吸窘迫综合征（ARDS）—新全球定义

急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素(肺炎、误吸等)或肺外因素(脓毒症、急性胰腺炎、外伤等)所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。

一、诊断

对于ARDS的诊断一直沿用的2012年的柏林标准,即满足以下4条：

1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

2.胸部X线平片/CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭、液体负荷过重解释。

4.低氧血症

轻度200<PaO2/FiO2 ≤300 mmHg，CPAP/PEEP≥5cmH₂O

中度100 <PaO2/FiO2 ≤200mmHg，CPAP/PEEP≥5cmH₂O

重度PaO2/FiO2 ≤100mmHg，CPAP/PEEP≥5cmH₂O

近年来，新型冠状病毒感染(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的全球大流行带来了 ARDS 的发病率的激增，极大地增加了疾病负担，而在资源匮乏地区，往往因缺乏机械通气设备或动脉血气结果而导致 ARDS 的诊断延迟。另外，经鼻高流量氧疗(High Flow Nasal Oxygen, HFNO)的广泛应用，使部分低氧血症患者得以避免或延迟气管插管。因此，ARDS全球新定义应运而生。

新定义新增了利用血氧饱和度诊断低氧血症：

SpO2/FiO2≤315 mmHg同时SpO2 ≤ 97%(SpO2/FiO2 在 SpO2>97% 时无效)作为低氧血症的判定标准。

轻度：235 mmHg<SpO2/FiO2 ≤ 315 mmHg

中度：148 mmHg<SpO2/FiO2 ≤ 235 mmHg

重度：SpO2/FiO2 ≤ 148 mmHg

新定义是在柏林定义基础上的补充。新定义将ARDS 分为三个特定类型，具体如下：

1.插管 ARDS :与柏林定义一致; 

2.非插管ARDS: 指接受 HFNO ≥ 30 L/min 或无创正压通气/持续气道正压通气时呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP) 至少5cmH2O 且满足低氧血症标准者;

3.资源有限环境下的ARDS:指在资源有限情况下，SpO2/FiO2 ≤ 315 mmHg 同时 SpO2 ≤ 97% 即可诊断 ARDS，不需要 PEEP 和最低氧流量作为诊断的必要条件。

同时新定义提示可通过肺部B超特征性的“B 线”征像识别肺水肿，与心脏超声结合，可以与心源性肺水肿做鉴别，被推荐用于 ARDS 的诊断。

二、管理

对于ARDS的管理我们谈论几个重点关注的问题：

1　机械通气：小潮气量通气策略，4-8ml/kg预测体重，并维持平台气道压＜30cmH2O。

2　糖皮质激素：经过：建议中重度的 ARDS 患者在诊断后的 24 h 内加用糖皮质激素治疗(1~2 mg/kg 强的松当量)，用药时间 1 周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间，用药持续时间超过 7 d 需要采取剂量递减。

3　中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂：目前主要是西维来司他那，针对 ARDS 患者，在常规治疗的基础上，建议轻中度 ARDS 患者在诊断后的 24 h 内加用4.8 mg/(kg · d) 的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过 14 d。

4　抗凝：建议低出血风险 (HAS-BLED 评分0~2 分 ) 的患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素的剂量为 2 500~5 000 U/d，肌酐清除率小于 30 mL/min 者不建议使用低分子肝素。

5　容量管理：建议在 ARDS 患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略。

6　俯卧位通气：建议无禁忌症的情况下实施俯卧位通气，每天不少于 12 h。

7　拔管后通气：与传统氧疗或无创正压通气相比，建议使用 HFNO，并根据患者的临床情况及时调整。