冠心病与房颤患者均需要抗栓治疗，但由于冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者更侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。冠心病合并房颤的患者，或需同时进行抗血小板与抗凝治疗，从而导致出血风险更高。冠心病合并房颤患者的最优抗栓治疗方案一直是临床研究的热点。7月19日上午，在心房颤动综合管理专项能力培训项目昆明站活动中，昆明医科大学附属延安医院光雪峰教授就此问题进行了详细探讨。
光雪峰教授作报告。
一.房颤与冠心病的关系
房颤诊疗现状
①我国房颤患者的基础疾病多为高血压、冠心病、心衰、糖尿病等，在进行房颤综合管理时，应加强对基础疾病的防治。
②房颤患者中左房血栓检出率为1.96%，持续性房颤人群中的检出率＞2.5%，提示规范抗凝极为重要。
③目前，房颤患者规范抗凝治疗有了较大提高，CHA2DS2-VASc评分≥2者，抗凝治疗率为56.4%。
④CHA2DS2-VASc评分为0分者，抗凝治疗率高达60.5%，此为'泛抗凝'，应给予纠正。
⑤华法林抗凝的INR达标率低，仅为21.2%。
⑥导管消融、冷冻球囊治疗安全有效，可改善患者预后。导管消融术后一年随访期间维持窦律者达79.5%，是最佳治疗策略，尤其对于非瓣膜性房颤患者。此外，左心耳封堵术安全有效，是预防栓塞事件的补充治疗策略。
房颤与冠心病互为危险因素
冠心病伴发房颤的比例较高。一项针对中国人民解放军总医院1050例年龄≥60岁冠心病患者的队列研究显示，老年冠心病患者合并房颤的比例达20.9%，其中以阵发性房颤为主（12.2%）。
房颤和冠心病互为危险因素。作为最常见的心律失常，房颤患者常合并冠心病，而冠心病是最常见的血栓性疾病，房颤是其潜在的危险因素。
二.房颤合并冠心病抗栓治疗的探索
根据2016年ESC房颤管理指南，房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或急诊PCI术后患者，无论出血风险如何，均应保留短期三联抗栓治疗（下图）。
丹麦一项注册研究显示，三联抗栓治疗出血风险较高，30天出血事件发生率高达22.6%，且呈持续增高趋势。为此，在直接口服抗凝药物（DOACs）时代，国内外进行了一系列双联抗栓治疗的探索，包括PIONEER AF、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS研究等。
在PIONEER AF-PCI研究中，与维生素K拮抗剂（VKA）加双联抗血小板治疗（DAPT）组相比，利伐沙班15 mg加一种抗血小板药物组、利伐沙班2.5 mg bid加DAPT组可显著改善安全性（下图），疗效与VKA加DAPT组相当。
考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班15 mg加一种抗血小板药物治疗的方法更常用。
RE-DUAL PCI研究主要探讨在行PCI的房颤患者中，达比加群两种剂量联合P2Y12受体抑制剂组的安全性是否优于华法林联合DAPT组。结果显示，达比加群加P2Y12受体抑制剂组的出血风险显著低于华法林加DAPT的三联治疗组，且血栓栓塞事件风险不劣于三联治疗组（下图）。
AUGUSTUS是一项大型、前瞻性、多中心的随机研究，入组4614例房颤合并冠心病患者，首先随机分入阿哌沙班组或华法林组，后每组患者再随机分入阿司匹林或安慰剂组（下图）。
随访6个月结果显示，与VKA组相比，阿哌沙班组出血事件发生率、死亡及住院率均较低。双联治疗组出血风险低于三联治疗组，且四组中阿哌沙班双联组死亡和住院率最低，VKA三联组最高。出血风险最高的是华法林联合DAPT组，出血发生率最低的是阿哌沙班联合P2Y12受体抑制剂组。
三.房颤合并冠心病抗栓治疗的指南更新
2017年ESC双联抗血小板治疗指南的推荐如下。指南指出，基于患者出血风险，可考虑将双联疗法作为1个月三联疗法的替代方案。
2018年EHRA房颤患者DOACs临床实践指南关于PCI或ACS后长期抗栓治疗策略的推荐如下所示。
2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤合并ACS患者的抗栓治疗推荐如下。
·因ACS行PCI的高卒中风险房颤患者，与三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗（P2Y12受体抑制剂联合VKA或利伐沙班15 mg或达比加群150 mg bid）能有效降低出血风险；
·因ACS行PCI的高卒中风险房颤患者，如果给予三联抗栓治疗（口服抗凝药加阿司匹林加P2Y12受体抑制剂），建议4~6周后转换为双联抗栓治疗（口服抗凝药加P2Y12受体抑制剂）；
·行PCI的高卒中风险房颤患者，如果给予三联抗栓治疗（口服抗凝药加阿司匹林加P2Y12受体抑制剂），选择氯吡格雷优于普拉格雷。
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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 田新芳
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