早读 | 当高血压遭遇2型糖尿病，如何选择用药最优解？

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高血压常常合并糖代谢异常，同时高血压又是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，高血压一旦合并糖尿病，无论血压水平如何及是否有其他并发症，在分级上均属于“高危/极高危”。

高血压伴糖尿病可使心血管病、脑卒中、肾病、视网膜病变等的发生发展风险明显增加，所以对这类患者需综合干预多重心脑血管危险因素。临床对这类患者的治疗，既要考虑降压药对血糖、血脂的影响，又要考虑降糖药对血压、体重、血脂的影响，综合考虑，才能做到“不顾此失彼”，那么临床上遇到这样的患者究竟该怎样遣方用药呢？笔者参考文献，做一总结以飨读者。

治疗目标：

1.血糖控制目标

• 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》建议，T2DM患者的空腹血糖应控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；

• 对于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，可采用更严格的HbA1c控制目标如＜6.5%，前提是无低血糖或其他不良反应；

• 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者，可采取相对宽松的HbA1c目标（如＜8.0%）。

2. 血压控制目标：

• 《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议高血压合并糖尿病一般患者血压控制在＜130/80mmHg；

• 老年或伴严重冠心病的患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制目标可放宽至＜140/90mmHg；

• 合并肾损害或视网膜病变者控制在＜125/75mmHg。
  

3. 血脂控制目标

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》建议TC＜4.5mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL-C：男性＞1mmol/L、女性＞1.3mmol/L；LDL-C:合并冠心病＜1.8mmol/L，未合并冠心病＜2.6mmol/L。

降糖药物的选择

降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件），降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。选择降糖药物时，除关注降糖疗效外，还应特别注意心血管安全性，原则上以不增加体重，不影响血压、血脂代谢的降糖药为佳。 

临床常用降糖药特点如下：

1. 二甲双胍的主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收降低血糖；有降低体重的作用，对改善肥胖，降低体重指数有帮助，研究证实，二甲双胍具有明确的心血管获益，且其获益具有延续效应。
2. SGLT-2抑制剂恩格列净、卡格列净、达格列净降糖、减重、降压、保肾。临床研究显示，该类药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生风险显著下降，可显著降低心衰住院率。
3. 利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽等GLP-1受体激动剂也有一定的降压作用，应用于有心血管病史或心血管危险因素的T2DM患者，安全有效。
4. α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖等降糖的同时可能减重或中性，对血压、血脂无影响。
5. DPP–4抑制剂西格列汀、利格列汀、阿格列汀等降糖效果好，不增加体重、低血糖风险小，CARMELINA研究结果显示，在心血管和（或）肾脏病高危患者中应用利格利汀的安全性与安慰剂相似；此外，在延缓蛋白尿进展和减少微血管事件风险方面，利格列汀较安慰剂更优。
6. 罗格列酮、吡格列酮为胰岛素增敏剂，其中吡格列酮可能有一定的降压作用，但本类药物长期使用可能引起水肿，增加体重，心血管的效应为中性，既不增加也不降低心血管事件发生风险。
7. 胰岛素促泌剂磺脲类和格列奈类通过促进胰岛素的分泌而起到降糖作用，容易导致体重增加，可能不利于体重控制和血脂控制。
8. 胰岛素降糖作用强，但单独使用会增重及增加低血糖风险。

从上述降糖药的特点看二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GIP-1受体激动剂降糖、减重或降压，或对血压、体重无影响，具有一定的心血管保护作用，均可作为单药治疗的选择，当然其他降糖药也不是完全禁忌，必要时也可以联合使用。如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选、全程用药和药物联合中的基本用药，且应一直保留在糖尿病治疗方案中，若存在禁忌证或无法耐受，可视患者的具体情况考虑选择具有心血管保护作用或中性的降糖药物或其他降糖药二联、三联治疗。

降压药的选择

除考虑降压药的疗效外，还应考虑有无靶器官（如心脑肾）保护作用、对糖代谢、脂代谢控制或低血糖症状有无影响、能否降低大血管及微血管并发症等。

常用降压药特点如下：

1. ACEI和ARB：降压并能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。
   国内外众多指南均推荐ACEI/ARB作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官。
2. 钙通道阻滞剂（CCB）：CCB能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效CCB是高血压合并糖尿病患者联合用药的首选。
3. 利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与ACEI/ARB联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。当大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。
4. β受体阻滞剂：高选择性β1受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。
5. α1受体阻滞剂：对糖脂代谢无影响，仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。

综合上述降压药的特点，推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为高血压合并糖尿病降压首选药物。单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药，目前被推荐的联合用药方案包括：①ACEI/ARB＋CCB；②ACEI/ARB＋利尿剂；③CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂；④单片复方制剂，⑤三种联合降压方案优选RAAS抑制剂＋CCB＋利尿剂。

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参考文献

[1].贺海燕.高血压合并糖尿病临床治疗分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(01):58
[2].徐加夫.降压药物对糖代谢的影响[J].齐鲁药事,2009,28(10):616-618.
[3].衡先培.朱志章.郑建.实用糖尿病中西医治疗[M].北京:人民军医出版社.2006:439-446.