早读 | 分叉病变中怎样更好的保护边支？

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分叉病变分类

分叉病变根据解剖特点等有多种分类方法。

就对临床介入指导实践而言，指导意义比较大的是Medina分型及阜外陈纪林提出的陈氏分型。

Medina分类方法

陈氏分类——阜外的陈纪林教授

分支开口狭窄≥50％归为I型，分支开口狭窄＜50％归为II型

决定单支架还是双支架的因素

• 供血范围的大小：取决于直径；

• 狭窄程度：开口狭窄情况、病变长度；

• 斑块负荷：负荷大闭塞风险高；

• 分叉夹角大小：角度和闭塞风险相关，垂直的角度闭塞风险相对小；而角度较小时一旦斑块移位，闭塞风险相对比较高。

假性分叉：就是尽管这是一个分叉病变，但是它边支的开口程度较轻，即斑块能移位影响不大。对于假性分叉病变来，不论分支大小情况，基本上考虑单支架较多。

双支架术可选择

• Crush系列、Culotte系列、T系列、V系列；

• 必要时T支架术是介于单双支架术之间的一种中庸之道，可方便的自由转换，因而有可能成为成为分叉病变治疗主流策略；

• 必要时T支架术最主要的前提是要有可靠的分支保护技术。

边支保护技术

核心：合理使用保护钢丝和保护球囊技术

保护导丝

• 单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用；

• 此时，通过主支支架Rewire边支常十分困难且既便穿过了也易入夹层，可能导致边支闭塞或丢失，PCI功败垂成；

• 比如较粗大边支血管闭塞，患者会出现缺血症状，甚至血流动力学不稳定，此时患者的状态、血管情况会发生变化；

• 对术者来说，不仅技术上存在挑战（非常短的时间内，用导丝Rewire达到边支），而且技术操作状态也会受到影响（紧张等）。

因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。

球囊保护

预埋球囊方式：

• 主支或分支：按所选择的术式

• 浅埋或深埋：

球囊保护方法：

1. 支架释放后另一血管未闭塞， Rewire成功后，撤出球囊；

2. 支架释放后另一支血管濒临闭塞或闭塞——

• Rewire成功后，撤出球囊；

• Rewire困难时，可回撤球囊、低压力扩张该血管或/和其开口，以期首先恢复血流；再Rewire成功后，撤出球囊；

• Rewire失败时，或闭塞血管大、供血范围广、有症状或血流动力学不稳定，可回撤预埋球囊Crush已释放支架，转换成Crush术式。

浅埋球囊保护

1. 支架置于主支，保护球囊置于边支，球囊近端Marker于支架近端，浅埋；

2. 释放主支支架，“Jail”球囊；

3. 如出现边支闭塞，则将后扩张球囊送入主支；

4. 扩张边支球囊，打开闭塞边支；

5. 主支支架出现变形，Rewire边支；

6. 对主支支架进行后扩张；

7. 主支支架形状得到矫正；

8. 对吻扩张。

深埋球囊保护

保护球囊位于保护血管的深部，球囊杆置于分支开口处即支架一侧，因杆较硬，反不易拘禁，撤出较易；

适应范围较广：Provisional、Crush、 Culotte stenting

真正有效保护：不会丢失血管。

拘禁球囊（JBT）

1. 主支、边支分别置入导丝；

2. 主支预扩；

3. 球囊近端在支架近端之外，防止被拘禁，抽不出；

4. 主支支架用命名压释放；

5. 主支支架球囊与边支球囊同时抽气；

6. 边支球囊移除，支架球囊保持原位置；

7. 中高压扩张，充分帖壁纠正变形，边支导丝撤出；

8. 冠造，决定边支是否行血管成形或植入支架。

BSKT技术

JBT 技术启发---创新了BSKT技术（或side balloon stenting）。

要领是：在主支支架以命名压低释放扩张的同时，低压对吻扩张分支开口，撤主、分支球囊，以较高压力扩张主支。

国内学者在以上技术的基础上提出了以下技术。

主动球囊保护技术（PBT） 

即在主支支架置入扩张后，即扩张分支，主动扩开斑块移位及界嵴移位。

主支支架首次释放时即以高压，主支的斑块移位及carina移位（界嵴移位）几近完成。

ATP技术

有专家在JBT基础上提出ATP技术（Active Transfer of  Plaque ）——主动斑块转移技术。

要领是：先扩张边支，至囊腰消失，完成斑块的移位，再对吻扩张主支。

可ATP于左主干与非左主干分叉病变，取得了良好的效果。

理论如何应用到实际中？周华教授在本次案例课中通过一例分叉病变，具体讲解了主动斑块转移等技术如何应用，欢迎观看好医术本期案例课《主动斑块转移技术在分叉病变中的应用》。

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