早读 | 别搞错了，这种心律失常不是室速，却一样致命

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临研究表明，有40%～80%的预激综合征患者会出现快速性的心律失常，当患者合并存在心房颤动（房颤）时，会导致致命性的严重心律失常。因此，探寻预激综合征伴心房颤动的发病机制，并采取有效的措施对其进行预防和根治，才能降低患者死亡率和改善其预后[1]。

定义

预激综合征是一种异常的房室传导疾病，指的是冲动经附加通道下传促进一部分或全部心室提早兴奋，从而引发部分心室肌提前激动，出现室上性心动过速发作症状。

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。

预激合并房颤的发生率

预激综合征患者中阵发性房颤的发生率约11.5%~39%。显性旁道并发房颤的发生率明显高于隐匿性旁道，而且右侧显性旁道并发房颤更为常见[2]。

冲动传导至心室的路径

①仅由旁路传导时，QRS波将显著增宽，表现为完全预激图形；

②仅由正常房室通路传导时，QRS波表现为正常；

③当心房激动由正常通络及异常旁路同时传导时，QRS波则表现为终末度正常，起始段缓慢的典型预激图形[3]。

预激合并房颤心电图诊断

（１）由于房颤的存在，即Ｐ波消失，代之以大小、形态、间距不等的房颤波，R-R间期绝对不规则；

（２）预激波的存在，QRS波群宽大畸形（QRS时限＞0.10ｓ），QRS波起始部顿挫（预激波），QRS波群变异不定；

（３）心率异常，出现阵发性心率加快，可达180次／分钟；

（４）R-R间距多变[4]。

预激合并房颤致猝死机制

研究显示［5］，当发生预激综合征伴房颤时, 较高频率的心房冲动通过旁路下传并使心室提前激动, 从而诱发严重心律失常, 导致患者血流动力学障碍,增加了患者猝死的风险。预激合并房颤最大的危险在于其可能演变成室颤。如果房颤发作R-R≤250ms则可能进展为室颤。

发病机制

各种心脏疾病(尤其是冠心病)会阻滞心房内部的传导束，从而会引发患者出现房室发生折返性的心率过快或心动过速等现象，并不断升高心房的压力，导致心房的激动顺序出现异常和心肌缺血，这些现象又会增大心房损伤的概率和范围，从而易引发心房颤动发生［6］

鉴别诊断

预激综合征合并房颤时心电图常表现为快速而宽大畸形的QRS波群，酷似室性心动过速。应与室性心动过速鉴别。室性心动过速的心室率相对规整，一般小于200次/分，R-R间期变化小，可见房室分离、室性融合波及心室夺获。

治疗

国外指南：2014年美国房颤患者管理相关指南指出，静脉普鲁卡因胺与依布利特可延缓旁路传导率，降低心室率，使房颤转为窦性心律，可用于转复预激综合征合并房颤患者的心室律。

国内专家共识[7]：预激综合征患者若发生房颤，特别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短的患者，应接受射频消融治疗。旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时，应进行直流电复律预防心室颤动。血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。

药物用法仅作参考：

1. 普鲁卡因胺用法：先以100mg缓慢静注，必要时每隔5～10分钟重复，总量不超过10～15mg/kg；

2. 伊布利特注射液推荐剂量：

3. 胺碘酮用法：负荷剂量：按体重3mg/kg，成人一般为150mg加入5%葡萄糖溶液20mL中静注，静注时间为10～20min。负荷量也可加入5%葡萄糖溶液中静滴，滴注时间为20min。在静注或静滴负胺碘酮荷量后，继续以1mg/min的滴速连续静滴6h；随后减为0.5mg/min持续静滴维持，一日总量可达1.2g。持续静滴根据需要可维持数日，并逐渐减量。但持续静滴维持时间不应超过3～4d。

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参考文献
[1]冯金华，侯英兰，蒋足英，预激综合征伴心房颤动的临床鉴别分析，医学理论与实践，2019,32（17）:2722-2723
[2]王萌，张晓红，B型预激伴心房颤动射频消融1 例，临床心电学杂志，2018，27（6）：434-435
[3] 王 微，预激综合征合并房颤的心电图分析，中国民康医学，2019，31（13）：131-133
[4]万艺,王群山,预激综合征合并心房颤动的临床诊治进展,国际心血管病杂志,2018,45(4):200-203
[5] 吴欣军, 周滔, 周卫健. 射频消融在扩张型心肌病合并预激综
合征中的初步应用. 实用预防医学, 2011, 18(4):691-692.
[6]张亚楠，谢瑞芹，郑红梅，等．预激综合征伴心房颤动前传电复
律后疑似心肌梗死一例[J]．中国循环杂志，2014，29(2) : 143．
[7]心房颤动诊疗的中国专家共识,2018

作者介绍：

林明宽

三亚市人民医院 副主任医师

林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志、重庆医学杂志、中国医药导报的审稿专家。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。