非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂导致急性血栓形成，引起冠脉血流减少和心肌缺血，是具有潜在危险的严重疾病。
NSTE-ACS的治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防心肌梗死/再梗死或死亡。其药物治疗围绕一般治疗、抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗而展开。
一、一般治疗
1.患者应立即卧床休息，保持环境安静，可应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，消除患者的紧张情绪和顾虑。
2.对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药物后，仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡。
3.住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物可以增加主要心血管事件的发生风险。
二、抗缺血治疗
主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左室收缩力）或扩张冠脉，缓解心绞痛的发作。
1.硝酸酯类药物
仅作为控制症状使用，推荐舌下含服或静脉用药，但在缓解心绞痛症状及改善心电图ST-T变化的治疗选择中，静脉用药比舌下含服更为有效。在密切监测血压的同时，可采用滴定法逐渐增加静脉用药剂量，直至症状缓解或高血压患者的血压降至正常水平。症状控制后，则没有必要继续使用。
使用中需严密注意不良反应（明显的头痛及低血压）。如果近期已使用磷酸二酯酶抑制剂（24h内使用西地那非及伐地那非，48h内使用过他达拉非等），为防止严重低血压发生，不推荐使用硝酸酯类药物。
2. β受体阻滞剂
可降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心梗的发生，改善近、远期预后。存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐24h内使用，从小剂量开始应用逐渐增加至最大耐受剂量，并继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上。建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。
有心衰症状、低心排综合征、进行性心源性休克风险的患者应避免早期使用，怀疑冠脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，应当避免使用。
3.钙通道阻滞剂
持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫䓬）应作为初始治疗，除外有严重左室功能障碍、心源性休克、PR间期>0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。
应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
4. 尼可地尔
可有效控制各类心绞痛症状，与硝酸酯类药物相比，尼可地尔给药后24h持续有效，与硝酸酯类药物无交叉耐药，头痛发生率低。建议以2mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6mg/h。
5. 中医治疗
随着中医学的不断发展，中医药在治疗NSTE-ACS方面发挥了重要作用，能在一定程度上减轻心肌缺血、促进血管新生，抑制炎症损伤，从而保护心肌细胞，改善预后，且得到循证医学研究的支持。用药应遵循专业中医师的医嘱
三、抗血小板治疗
1.阿司匹林
阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服首剂负荷剂量150～300mg（未服用过阿司匹林的患者），并以75～100mg/d的剂量长期服用。静脉剂量为150mg/次。
2. P2Y12受体拮抗剂
无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体拮抗剂。除有极高出血风险等禁忌证外，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月。选择包括氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）或替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg/次、2次/d维持）。
接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体拮抗剂应至少持续12个月；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上。DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险、严重出血并发症高风险或伴有明显出血的患者，P2Y12受体拮抗剂治疗6个月后停用是合理的。
四、抗凝治疗
除非有禁忌，所有患者均应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同的药物。
1.普通肝素
推荐用药的初始剂量为60～70IU/kg，维持剂量从12～15IU/（kg·h）至最大剂量1000IU/h。开始用药或调整剂量后6h需检测激活部分凝血酶时间（APTT），以调整用量。根据活化凝血时间（ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量。除非有特殊情况，PCI 结束后，应立即停止使用普通肝素。
2. 低分子肝素
应用最多的为依诺肝素，使用剂量为1mg/kg，每日2次。当eGFR＜30ml/（min·1.73m2）时，可减为1mg/kg，每日1次；eGFR＜15ml/（min·1.73m2）时禁用依诺肝素。
术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。
3. 磺达肝癸钠
推荐剂量为每日2.5 mg。因本药从肾脏代谢清除，禁用于eGFR＜20ml/（min·1.73m2） 的患者。
4. 比伐芦定
PCI时比伐芦定可作为普通肝素联合血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）的替代治疗。静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg（kg·h）术后维持3～4h。
今日公益直播安排
主题1：血管内超声（IVUS）在冠脉介入中的实战应用
主讲人：汪奇
直播时间：10:00-11:00
主题2：冠心病合并房颤患者综合管理
主讲人：李浪
直播时间：18:30-19:30
主题3：STEMI PCI策略：争议与共识
主讲人：朱中玉
直播时间：19:00-20:00
参考文献
[1] Zhou Zhou, Weixing Shen, Lili Yu,e tal. A Chinese patent medicine, Shexiang Baoxin Pill, for Non-ST-elevation acute coronary syndromes: A systematic review. Journal of Ethnopharmacology , 2016, （194）:1130–1139.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会. 冠心病合理用药指南（第2版）. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018 ,10 (6):1-130.
[3] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016).中华心血管病杂志,2017,45（5）：359-376.
本文来源：心希望快讯
联系客服
