早读 | 三个问题揭示真相，到底哪些人需要放支架？

“支架真的坑人吗？”那到底什么人应该放支架呢？狭窄多少才要放支架呢？

听说：影像检查上，血管狭窄＞70%就要放支架？

这种观点是片面的，容易造成过度治疗！

那么到底哪些人要放支架？

心梗的患者获益最大

最应该装支架的是急性心梗的患者，包括“已经梗的”（心肌梗死）和“将要梗的”（不稳定型心绞痛），这些统称为“急性冠脉综合征”。

此类患者大多数血管狭窄很严重，血管已经将要或全部闭塞，植入支架就像杀开一条血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最应该放支架的。

这类患者中，还有一些看似血管堵得并不严重，但是斑块很不稳定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狭窄＜70%，也要放支架。

    

在真正需要的时候，不要拒绝这项成熟的救命技术！针对急性冠脉综合征的患者，国内外的很多大医院都开展了“胸痛中心”，应用支架手术为这些患者开通生命的绿色通道。

稳定性心绞痛要不要放支架？

稳定性心绞痛就是血管狭窄，运动后会出现胸痛，但是一时半会儿不会发生心梗的情况。

根据《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》

• 如果血管狭窄≥90%，应植入支架；

• 如果有严重缺血或者心功能不全的的证据，即使血管狭窄＜90%，有以下情况的，也要植入支架：

此时需要对狭窄的情况、缺血的情况和心脏的功能进行评估。

要做那些检查？

狭窄情况：冠状动脉CT造影/冠状动脉造影

缺血情况：负荷心电图/心脏放射性核素显像（SPECT）

心脏功能：心脏超声波/心脏核磁共振

有条件，还可以做血流储备分数测定（FFR）。

以上这些情况下放支架，获益远远大于风险，能改善预后，改善生存率！

当然，部分严重的左主干病变，或者合并糖尿病的多支病变等，冠脉搭桥（CABG）比放支架更好，具体在以后的专题再聊。

如果缺血情况不是很严重，70%＜血管狭窄＜90%，但是经过了标准药物治疗之后，心绞痛控制欠佳，也可以放支架。

注意：这种情况下放支架仅仅是为了改善症状，而不能改善预后和生存率。

心绞痛症状

2007年《新英格兰医学杂志》发表了COURAGE试验的结果：

对于稳定性缺血性心脏病患者，比较标准药物治疗和做支架的效果，结果发现5年以后死亡率是一样的，做支架的那组早期可以更好地改善症状。也就是对于这一类患者放支架不减少死亡率，但可以改善吃药效果不好的胸痛症状，改善活动耐量和生活质量。（当然，这项试验当时的器械、支架、技术都不如现在的先进。）

因此，如果药物治疗可以改善心绞痛，也可以选择不放支架，等胸痛症状加重或者发作频繁了考虑PCI。

前面提到的这些，都是有心绞痛症状，甚至是症状严重，危及生命的情况。但凡有确切的狭窄、缺血的证据和指征，都应该血运重建（包括支架、搭桥）！

有缺血、有狭窄、有症状才需要放支架！

那么，如果没有任何症状，无缺血，仅仅是体检查出有血管狭窄70%，是否需要放支架？如果不放心，参照前面的表格，评估缺血和心功能的情况。

放完支架为什么还要吃那么多药？

有人说一旦放了支架就要吃一辈子的抗栓药，风险很大。以下是已经确诊但没有放支架的冠心病患者，和放了支架的冠心病患者需要服用的药物。

注：抗血小板药1通常是阿司匹林；抗血小板药2通常是氯吡格雷/替格瑞洛等。

根据指南，“强化抗血小板治疗”仅仅只是多一个药！也不终生服用，只要在支架术后服用1年。

支架术后一年内有风险：

• 支架是个异物，进入血管是会造成内皮损伤，而这个内皮损伤会容易形成血栓。但人体是有自我修复功能的，和所有开刀的伤口一样，这个损伤是可以修复。当内皮长满支架表面的时候，血栓就不那么容易形成了。

需要多长的一段时间？

• 既往，普通支架需要三个月左右的时间，后来研究发现普通支架做完一年后，有20%或更多的支架出现再狭窄，原因是支架刺激了血管平滑肌增生。
  
  
• 所以药物支架应运而生，即在支架上增加可以抑制平滑肌增生的药物涂层，再狭窄率明显下降，然而遗憾的是：抑制平滑肌增生的同时也抑制了内皮的生长，因此修复的时间变成了一年，这就是“强化抗血小板治疗”至少1年的时间得原因，来防止内皮损伤形成血栓。
  
  
• 当然，对于本来不需要放支架的人，放了支架，这些药就只能“白吃”了，这些风险就是白白增大的。而对于急性缺血的患者来说，获益是远远大于风险的。

小   结
不管是植入支架还是药物治疗，都要评估获益和风险！
如果已发生心梗，植入支架能够挽救生命，那么这些风险是值得担的！
如果确实有缺血的情况，可能在不久的将来出现问题，甚至危及生命，放支架可以解决这些潜在的问题，那么这些风险也是值得担的！
如果没有足够的指征而放了支架，反而造成风险，这是不应该的！

支架，不是恶魔，也不是天使。支架，是一个工具，这个工具用在该用的人身上，就是能救命的。

支架，是科技进步的成果，但它不是万能的，有缺点也不是十恶不赦的。

相信绝大多数医生都是根据指南去做的，也希望过度治疗的情况能够越来越少。

文丨 崔医声

来源丨 医声相伴崔声说