临床不可不知的门静脉高压，紧急处理技巧你真的掌握了吗？

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征[1]。

门静脉高压症是静脉曲张形成与发展、肝硬化失代偿、肝衰竭及肝癌发生与发展的独立危险因素。其并发症出现时，若得不到有效治疗，则会对我们的生命造成威胁。

今天我们一起来聊聊这一疾病的相关知识，希望能够对您有所帮助！

关于门静脉高压症，你都了解吗？

（1）门静脉高压症的诊断标准[2]

肝静脉压力梯度（ HVPG）为目前评估门静脉压力变化的主要手段，正常值为3～5 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。＞5~＜10 mmHg为轻度门静脉高压症；≥10mmHg为临床显著门静脉高压症（CSPH）。

（2）门静脉高压症的典型症状

脾大、腹水、门体侧支循环的形成（是最早出现的临床表现之一，常见的侧支包括食管胃底静脉、腹壁静脉、直肠周围静脉和腹膜后静脉[3]）、门静脉高压性胃病（食欲下降、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛，可出现呕血或黑便）。（备注：门静脉的特点是门静脉及其属支基本上无静脉瓣和门静脉系统两端均为毛细血管床。）

（3）引起门静脉高压的原因是什么？

门静脉高压患者并非全部来源于各种类型的肝硬化。能够导致门静脉血流量增加和（或）门静脉阻力升高的因素都会导致门静脉高压。

如肝硬化时，由于肝纤维化和假小叶的形成，压迫肝内小静脉及肝窦，使血管扭曲、闭塞，肝内血液循环障碍，门静脉回流受阻，是门静脉压升高最主要的原因[4]。

门静脉高压症的治疗，你必须要掌握[2，4~5]

依据Baveno VI共识，HVPG＜12mmHg 评定为代偿期肝硬化，HVPG≥12mmHg 评定为失代偿期肝硬化，当治疗后HVPG下降至12mmHg以下[4]，或较基线水平下降＞20% ，可评定为治疗方案有效。

（1）治疗原则[2]

①代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗

--5mmHg＜HVPG＜10mmHg，无静脉曲张。在病因治疗基础上定期随诊。

--5mmHg＜HVPG＜10mmHg，有静脉曲张。无出血史，在病因治疗基础上辅以药物治疗；有出血史，采用内镜治疗。

--10mmHg≤HVPG＜12mmHg，无静脉曲张。在病因治疗基础上辅以药物治疗。

--10mmHg≤HVPG＜12mmHg，有静脉曲张。无出血史，在病因治疗基础上辅以药物/内镜治疗；有出血史，采用内镜/TIPS治疗。

②失代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗

--12mmHg≤HVPG＜20mmHg，ChildA/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选药物治疗。若治疗效果不理想，采用内镜治疗，之后若消化道出血风险进一步加大，改用TIPS治疗。

--12mmHg≤HVPG＜20mmHg，ChildA/B级，有上消化道出血病史，建议首选内镜/TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）治疗。若治疗效果不理想，采用手术治疗，建议作为肝移植候选者。

备注：TIPS是通过血管腔内技术，经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间的肝实质内形成门-体分流道，使血液回流入体循环，达到门静脉阻力明显降低的目的[6]。

TIPS适应证[7]：

①急性食管静脉曲张出血；

②胃静脉曲张出血；

③预防食管静脉、胃静脉曲张再出血；

④门静脉高压合并门静脉血栓；

⑤肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征；

⑥布加综合征;

⑦肝窦阻塞综合征。

--HVPG≥20mmHg，ChildA/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选TIPS治疗。若治疗效果不理想，方法同上。

--HVPG≥20mmHg，ChildA/B级，有上消化道出血病史，建议首选TIPS或手术治疗。若治疗效果不理想，建议作为肝移植候选者。

--HVPG≥12mmHg，ChildC级，建议TIPS 或作为肝移植候选者，在等待肝源的同时，可采用TIPS作为桥接治疗。

（2）急性期治疗[5]

门静脉高压症患者在急性期出血，急诊入院时需注意评估生命体征、至少开放2条肘以上的外周静脉并保持通畅，同时注意液体复苏。

①急诊内科治疗

--基础治疗：药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段。优先给予静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂，高度怀疑门静脉高压静脉曲张破裂出血时，在此基础上联用血管升压素+抗菌药物。

门静脉高压症的药物选择主要有以下几类：

--有非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、纳多洛尔和卡维地洛；

--生长抑素及其类似物，如八肽生长抑素类似物( 奥曲肽) 和十四肽生长抑素；

--血管加压素及其类似物，如垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等；

--H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、埃索美拉唑等；

--利尿药物，如醛固酮拮抗剂( 螺内酯) 、袢利尿剂( 呋塞米、托拉塞米) 和血管加压素 V2 受体拮抗剂( 托伐普坦) 等；

--降氨药物，如乳果糖、L-鸟氨酸L- 门冬氨酸等。

--三腔二囊管的使用：三腔二囊管压迫止血后桥接介入治疗，或三腔二囊管同步介入治疗。

--内镜治疗：内镜治疗包括食管曲张静脉套扎术（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂等。

②介入治疗

包括支架植入术，经导管血管栓塞术（TAE），如球囊阻断逆行经静脉闭塞术（BRTO）及经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE），还有从根本上降低门静脉压力的术式即TIPS。

③外科治疗

--通过各种不同的分流手术降低门静脉压力。如全门体分流术、部分性分流术和选择性分流术3大类。

--阻断门-奇静脉间的反常血流，达到止血目的的断流手术。如食管下段横断术、胃底横断术、自动吻合器行食管下端横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术。

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参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219.

[2]中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(12):1087-1093.

[3]北京医师协会门静脉高压专科医师分会,中国研究型医院学会肝病专业委员会门静脉高压学组,中国研究型医院学会肝病专业委员会.肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(9):2037-2044.

[4]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J].中华肝脏病杂志,2019,27(11):846-865.

[5]中华医学会急诊分会,中国医师协会介入医师分会,中华医学会放射学分会介入学组,中国研究型医院学会出血专业委员会,中国出血中心联盟.门静脉高压出血急救流程专家共识(2022)[J].中华内科杂志,2022,61(5):496-506.

[6]中华医学会放射学分会护理工作组.门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术护理管理专家共识[J].介入放射学杂志,2022,31(2):117-124.

[7] Hernandez - Gea V，Procopet B，Giraldez A，et al. Early -TIPS improves survival in high -risk variceal bleeders. Results of a Multicenter Variceal Bleeding Observational Study［J］. Hepatology， 2016， 63：47A-48A.

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