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难治性胃食管反流病（GERD）的超级微创治疗方法：C-BLART
中国人民解放军总医院 消化内科医学部
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管、咽喉部引起的症状和（或）并发症，最常见的典型症状有烧心、反流，亦可引起包括咽喉、气管等相关食管外症状，严重影响患者生活质量。作为一种常见的慢性、症状反复的慢性疾病，GERD在不同国家及地区存在较大差异。欧美国家GERD患病率较高，约为10-20%,其中美国GERD患病率约18.1%-27.8%，欧洲患病率为9.8%-18%，而我国GERD的患病率约为1.9%-7.0%，但随着人们生活习惯及饮食结构的变换，其发病率呈逐年上升趋势。其症状及并发症可严重影响患者生活治疗，给患者本人、家庭都带来沉重的经济和心理负担。
以质子泵抑制剂（proton pump inhibitor PPI）为代表的抑酸治疗是目前GERD治疗的主要治疗方法，但PPI停用后往往复发，并不能持久地治愈GERD。据报道GERD患者停药半年后食管炎和症状复发率分别可高达80%和90%。为控制症状，预防并发症，初始治疗后常采取维持治疗。如何更为有效地缓解其临床症状，维持缓解，减少药物依赖并降低医疗费用，提高顽固性GERD的生活质量，是临床工作的难点和挑战，同时也是目前研究的学术热点问题。
早在2013年08月，令狐恩强教授创新性采用一种内镜下治疗GERD的新方法-贲门缩窄术成功治疗1例GERD患者。该患者术后症状明显缓解，无需药物维持，术后24h食管pH监测正常，Demeester评分为9.2（术前Demeester评分为166.5）。该方法受“食管大面积早癌内镜切除术后可导致食管狭窄”的启发，采用胃食管结合部行黏膜套扎的方法，通过黏膜逐渐坏死、及瘢痕修复，以达到贲门缩窄，食管腔内防治反流的目的。
2019年令狐恩强教授团队发表本篇贲门缩窄术的前瞻性研究，文章首次国际发表于知名消化内镜杂志Surgical endoscopy，首次确定该方法的名字为C-Blart（clip band ligation anti-reflux therapy）该方法治疗GERD的有效率为74.6%，且同常规PPI药物治疗相比，反酸烧心等症状、LES压力及酸暴露时间明显改善。同时，同贲门部直接行黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）相比，该技术操作简单，耗时少（平均用时仅8min），花费低，可在日间手术开展，并可重复进行。
贲门缩窄术C-blart报道后，引起国内外学者的热烈反映。相关学者先后在GIE、Dig Dis Sci 等相关杂志评论和综述了令狐恩强教授的贲门缩窄术技术，将保留器官功能、治疗疾病的超级微创理念带到胃食管反流病的领域。该技术经过令狐恩强教授团队在全国和国际大会的演示和学术讲座，广泛下沉至全国各级医院，受到广泛好评。
贲门缩窄术具有技术简单易推广、成本低、疗效好的优点，有效性优于长期服用药物，而其超级微创的无创伤、低成本的特点又优于腔镜下的贲门缩窄术。2019年本篇SCI文章发表以来，各位学者在令狐教授的贲门缩窄术的超级微创概念基础上，展开了内镜下治疗胃食管反流病的积极探索。为避免概念混淆，所有通过套扎贲门黏膜，实现贲门缩窄技术的操作，都应归为贲门缩窄术C-blart。
划重点
另附C-BLART操作
每位患者均取左侧卧位，麻醉，并接受食管和胃部的内镜检查。
随后，使用6-Shooter Universal Saeed多环套扎器（美国库克），将两个胶圈套扎到贲门粘膜上，并用Quick Clip（美国波士顿科技）夹子固定。
放置在6点钟和12点钟位置用两个夹子缩紧两贲门前壁和后壁，随着贲门组织的突出，松弛的贲门空间变窄了。
根据标准的C-BLART方案，使用多环套扎器和夹子固定，胃食管结合部因为隆起的组织而收紧，并因瘢痕形成而变窄。
C-BLART术后，PPI使用持续14天，以便于胶圈套扎的组织面愈合，然后停用。
在所有病例中，后续的管理由患者的责任医师决定，并记录PPI管理方案。
术后1个月内，患者应避免摄入较烫和较硬食物，C-BLART术后1周内进流食。
图1 C-BLART操作步骤
A. 术前贲门松弛状态；
B. 释放套扎环收缩贲门黏膜；
C. 使用夹子固定隆起黏膜的根部；
D. 术后贲门缩窄
图2 C-BLART操作步骤
a. 术前贲门松弛状态；
b. 贲门处的食管裂孔疝（倒镜视图）；
c. 释放套扎环收缩贲门黏膜；
d. 准备释放夹子；
e. 使用夹子固定隆起黏膜的根部；
f. 贲门处放置两个夹子
图3 3个月和6个月后对C-BLART（夹子联合套扎抗返流治疗）术后结果的内镜随访
A：显示贲门C-BLART术后3个月的初期效果和初始瘢痕形成。（张开状态）
B：贲门C-BLART术后3个月显示良好的闭合状态。（闭合状态）
C：贲门C-BLART术后3个月（倒镜视图）。
D：贲门C-BLART术后6个月显示胃食管结合部紧闭。（张开状态）
E：贲门C-BLART术后6个月，与B图相似，显示良好的关闭状态。（关闭状态）
F：贲门C-BLART术后6个月（倒镜视图）
作者信息
AUTHOR PROFILE
通讯作者：令狐恩强
解放军总医院消化内科医学部主任
专业技术少将
中华医学会消化内镜学分会主任委员；
中国医师协会内镜医师分会副会长；
北京医学会消化内镜分会主任委员;
《中华胃肠内镜电子杂志》总编辑；
《中华消化内镜杂志》副总编
吴阶平医药创新奖获得者
三次获得ACG奖
第一作者：柴宁莉
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