表1：急性胃肠道出血抗血栓剂管理
GUIDELINE STATEMENTS
急性胃肠道出血时抗血栓药物的处理
VKA逆转
1、对于住院或观察中出现急性胃肠道出血的服用华法林的患者，我们建议不要使用新鲜冷冻血浆（FFP） 管理（有条件的建议，证据的确定性很低）。
尽管给予FFP逆转胃肠道VKA相关出血在生物学上具有合理性，但考虑到偏倚、不精确性和间接性风险的严重担忧，仅有非常低的确定性证据。专家组还考虑了FFP的低成本、相关的患者公用设施以及使用FFP可能增加传染源传播的风险。专家组建议，FFP不应常规使用，但可考虑用于危及生命胃肠道出血或INR纠正。 考虑到FFP对凝血病或血液稀释的影响，当PCC不可用时，可以考虑FFP用于无需大输血的患者治疗。
2、对于住院或观察中患有急性胃肠道出血的服用华法林的患者，我们无法得出建议用或不用凝血酶原复合物浓缩物PCC。
没有足够的证据来判断PCC管理的有利和不良影响之间的平衡；因此，小组无法提出建议。PCC与FFP在华法林逆转的比较证据，确实揭示了PCC使用的有利情况，并在INR校正研究中也有好处。对于大多数胃肠道出血的华法林患者来说，PCC是不必要的。对于危及生命的胃肠道出血、INR大大超过治疗范围的患者，或者由于凝血病或血液稀释的影响而需要大输血的患者，可以考虑使用PCC。
3、对于住院或观察中患有急性胃肠道出血的服用华法林患者，我们建议PCC优于FFP给药（有条件推荐，证据的确定性非常低）。
与FFP相比，PCC对华法林患者进一步胃肠道出血的影响尚不清楚；然而，INR的更快、更可靠的纠正为支持PCC的功效提供了生物学依据。尽管证据的确定性很低，但小组确定，与FFP相比，PCC的预期效果大于急性胃肠道出血患者的不良影响。该小组的结论是，尽管大多数华法林急性胃肠道出血患者不需要PCC给药，但对于危及生命的胃肠道出血、INR大大超过治疗范围的患者，或因凝血病或血液稀释的影响而需要大规模输血的患者，可以考虑使用PCC。
4、对于住院或观察中患有急性胃肠道出血的华法林患者，我们建议不要使用维生素K（有条件建议，证据的确定性非常低）。
总的来说，没有临床证据表明在VKA治疗的急性胃肠道出血患者，服用维生素K可以防止进一步出血、降低死亡率、或其他有临床意义的结果。此外，缺乏证据表明，维生素K是否会影响血栓栓塞的风险。
直接凝血酶抑制剂逆转
5、对于正在住院或观察中的服用达比加群的急性胃肠道出血患者，我们建议不要服用idarucizumab（有条件的推荐，证据的确定性很低）。
鉴于idarucizumab的益处证据有限且成本高昂，专家组不能建议服用达比加群的胃肠道出血患者常规使用idarucizumab。然而，对于在过去24小时内服用达比加群的危及生命的胃肠道出血患者可能是合适的。
用Andexanet alfa逆转利伐沙班或阿哌沙班。
6、对于住院或观察中的急性胃肠道出血的服用利伐沙班或阿派沙班患者，我们建议不要服用Andexanet alfa（有条件推荐，证据的确定性非常低）。
唯一发表的研究显示了严重的偏见风险，因为缺少对照组。结果的间接性也是一个重要问题，因为有关胃肠道出血患者的数据有限，缺少关于具体治疗的信息。其他方法学局限性包括由于事件发生率低，非常严重的不精确性，以及使用替代实验室而非临床结果。值得注意的是，使用该药物的成本很高（高剂量方案高达49500美元，低剂量方案的成本为一半）。因此，小组不能建议常规使用，但在过去24小时内服用利伐沙班或阿派沙班，发生危及生命的胃肠道出血时考虑使用 。
7、对于住院或观察中急性胃肠道出血的直接口服抗凝剂患者，我们建议不要服用PCC（有条件推荐，证据的确定性非常低）。
鉴于现有证据的不确定性，专家组不建议对服用DOAC的胃肠道出血患者常规使用PCC。然而，对于过去24小时内服用DOACs并伴有危及生命的胃肠道出血的患者，选择性使用PCC可是合理的。
输注血小板逆转抗血小板
8、对于住院或观察中急性胃肠道出血的服用抗血小板药物的患者，我们建议不要输注血小板（有条件的建议，证据的确定性很低）。
考虑到胃肠道出血和其他疾病患者的死亡率可能增加，以及在减少进一步出血方面缺乏益处，专家小组建议对非血小板减少的抗血小板相关胃肠道出血患者不输注血小板。
持续还是中断ASA
9、对于接受ASA进行二级心血管预防的胃肠道出血患者，我们建议不要服用ASA（有条件的建议，证据的确定性很低）。
10、对于接受ASA二级心血管预防的胃肠道出血患者，如果ASA中断，我们建议内镜止血成功当天恢复ASA（有条件推荐，证据确定性很低）。
专家组权衡了ASA二级预防性治疗心血管的益处和对胃肠道出血的潜在风险。对持续服用阿司匹林的心肌梗死患者的观察研究中发现死亡率下降的趋势，再加上高危溃疡出血患者的死亡率显著下降，因此小组决定建议ASA在内镜止血后立即恢复而不是中断。如果ASA中断，我们建议在内镜止血成功后24小时内迅速恢复。
GUIDELINE STATEMENTS
择期手术内镜抗血栓药物的管理
抗凝药中断与持续
11、对于接受择期/计划内镜胃肠道手术的华法林患者，我们建议继续使用华法林，而不是暂时中断（1-7天）（有条件的建议，证据的确定性很低）。
鉴于已发表文献的局限性、患者群体和手术类型的不同以及结果的不准确性，不可明确地判断持续华法林治疗相关的胃肠道手术出血风险。缺乏对（基线出血风险较高）内镜手术的研究，内镜胃肠道手术相关的腔内出血和腔外出血的临床后果存在差异，限制了我们判断不中断华法林的手术安全性。器械止血不断进步可能会使未来手术更安全而持续使用华法林；然而，目前支持这一战略的证据很少。
对于正在接受择期和计划的门诊内镜胃肠道手术的华法林患者，我们建议继续服用华法林，除非他们正在接受高级内镜手术（表3），这可能会带来更高出血风险，在这种情况下，如PICO 12所述，无桥接肝素的5天暂时中断是合适的。
12、对于服用华法林的患者，如果在围手术期服用华法林进行择期/计划性内镜胃肠道手术，我们反对桥接抗凝（有条件推荐，证据确定性低）。
总的来说，缺乏证据表明VKA中断期间常规围手术期肝素桥接可提供治疗益处，而似乎增加术后出血的风险。围手术期桥接适合于机械瓣膜、CHADS2评分>5房颤患者、在VKAs中断期间有血栓栓塞史的患者，或接受某些类型手术（如心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术和大血管手术）的患者。对于这些高危血栓栓塞患者，建议咨询心脏病学家和血液病学家。
13、对于正在接受择期/计划内窥镜胃肠道手术的直接口服抗凝剂（DOACs）患者，我们建议暂时中断DOACs，而不是继续DOACs（有条件的建议，证据的确定性很低）。
根据有限的可用数据，对于接受择期、计划内镜胃肠道手术的DOAC患者，建议暂时中断DOAC。内镜手术前暂时中断DOAC 1-2天，不包括手术当天。在平衡出血和血栓风险的同时，允许最短的术前DOAC中断时间。
抗血小板中断与延续
14A、对于正在接受择期内镜胃肠道手术的二级心血管预防的双重抗血小板治疗患者，我们建议继续ASA的同时暂时中断P2Y12抑制剂（有条件推荐，证据的确定性非常低）
在服用DAPT（P2Y12抑制剂[氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷和ASA 81-325mg/d]）进行二级心血管预防的患者中，我们建议暂时中断P2Y12抑制剂。这项建议仅适用于择期手术，不适用于紧急手术。
14B、对于正在接受择期内镜胃肠道手术的，使用P2Y12抑制剂进行单一抗血小板治疗的患者，我们无法得出是否暂时中断P2Y12抑制剂的建议。
虽然P2Y12抑制剂的中断可以降低患者的出血风险，但现有证据表明，与继续用药的患者相比，停止P2Y12抑制剂进行择期内镜手术患者，出血风险无显著增加。这一结果在生物学上是不可信的，再加上非常大的置信区间，说明证据的确定性非常低。最终小组无法提出建议。
15、对于接受ASA 81–325 mg/d（单一疗法）进行二级心血管预防的患者，我们建议不要中断ASA（有条件的建议，证据的确定性很低）。
由于仅能获得少量、极低确定性的证据，专家组权衡了持续ASA的潜在理想效应（血栓事件减少）和不良效应（出血增加）。所知ASA对二级心血管预防有重要益处，以及非内镜手术的随机对照试验中发现血栓事件可能减少，使得专家小组有条件地建议，一般情况下内镜手术继续使用ASA。但是，考虑到手术出血风险不同以及和心血管风险也因患者而异，不是针对所有手术和患者。
内镜检查后抗凝剂恢复的时机
16、对于正在接受择期内镜胃肠道手术且华法林被中断的患者，我们无法得出是否在手术后1-7天恢复华法林的建议。
找不到手术后的1-7天内恢复华法林的比较研究。因此，无法提出建议。在PICO 11中，小组建议在接受选择性内镜手术的患者中继续使用华法林，这些患者被认为术后出血的风险较低（表3）。然而，在接受高级内镜手术的亚组患者中，可能存在延迟手术出血的临床问题。对于这些患者，通过在手术时实现充分止血、与内镜手术相关的延迟出血风险、患者血栓形成风险和患者偏好决定华法林的恢复，并咨询心脏病学家和血液病学家。
18、对于正在接受选择性内镜胃肠道手术且DOAC中断的患者，我们无法就是否在手术当天恢复DOAC与手术后1-7天恢复DOAC达成建议。
我们没有比较DOAC恢复时间的研究，因此无法提出建议。关于恢复DOAC治疗的决定应考虑快速起效、手术时充分止血、内窥镜手术延迟出血的风险、患者血栓形成的风险以及与心脏病学家和血液病学家协商的患者偏好。
内镜检查后P2Y12抑制剂恢复的时间
19、对于正在接受选择性内镜胃肠道手术且P2Y12抑制剂被阻断的患者，我们无法得出在手术当天或术后1-7天恢复P2Y12抑制剂的建议。
表3 常规内镜操作的出血风险分级
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