中华医学会消化内镜学分会外科学组,中华医学会消化内镜学分会经自然腔道内镜手术学组,中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,等.中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）[J].中华消化内镜杂志, 2023, 40(4): 253-263.
Endoscopic Surgery Group, Chinese Society of Digestive Endoscopology, Chinese Medical Association, NOTES Group, Chinese Society of Digestive Endoscopology, Chinese Medical Association, Digestive Endoscopy Specialty Committee, Endoscopic Physicians Branch of Chinese Medical Doctor Association, et al. Chinese consensus on endoscopic diagnosis and managment of gastrointestinal submucosal tumors (version 2023)[J]. Chin J Dig Endosc, 2023, 40(4):253-263.
DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20230310-00039.
中华医学会消化内镜学分会外科学组 中华医学会消化内镜学分会经自然腔道内镜手术学组 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 中华医学会外科学分会胃肠外科学组
通信作者：
周平红，复旦大学附属中山医院内镜中心
Email：zhou.pinghong@zs‑hospital.sh.cn
李兆申，海军军医大学第一附属医院消化内科
Email：zhsl@vip.163.com
秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科
Email：qin.xinyu@zs‑hospital.sh.cn
2018年由复旦大学附属中山医院牵头，组织专家共同制订了《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》，该共识是国内首部关于消化道黏膜下肿瘤内镜诊治的专家共识，一经发布在国内外取得强烈反响，在日常工作中规范了我国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治流程。近年来消化内镜学飞速发展，五年来在超声内镜诊断、内镜切除及缝合方面已取得长足的进步。为了更好地服务临床，结合国内外内镜诊疗的新理念、新技术、新经验，制定新的消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识已迫在眉睫。因此，由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头，成立了共识更新工作组，在原有共识的基础上对近年新的证据结果进行分析并形成相关推荐意见，以期为从事消化道黏膜下肿瘤诊治相关工作的临床医师及基层医疗机构等相关工作人员提供参考和指导。
【关键词】 消化系统肿瘤； 消化道黏膜下肿瘤； 内镜诊治；专家共识
表1 中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治关键问题及推荐意见汇总表
注：SMT指黏膜下肿瘤；EUS指超声内镜；GIST指胃肠道间质瘤；NET指神经内分泌肿瘤；EUS‑FNA/FNB指超声内镜引导细针穿刺抽吸术/活检术；MIAB指黏膜切开活检；ESE指内镜黏膜下挖除术；STER指经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；EFTR指内镜全层切除术
（一）SMT流行病学特征
推荐意见：（1）SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是SMT最好发部位。（98%的专家赞同）
（2）SMT的组织病理学类型复杂，但大多SMT为良性病变，仅少部分表现为恶性。（100%的专家赞同）
（二）SMT术前检查和评估
推荐意见：常规白光内镜用以观察病变位置、大小、活动度、隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂出血情况，无法提供病变性质和来源相关信息，不推荐单独使用常规白光内镜作为SMT的术前检查。（100%的专家赞同）
推荐意见：EUS可以在常规白光内镜的基础上观察病变的内部回声、来源、异质性、生长方式和血管的关系等，可以初步提供病变的良恶性信息。推荐所有SMT患者在自愿的前提下采用常规白光内镜联合EUS作为术前检查。（98%的专家赞同）
推荐意见：（1）通过CT和MRI对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，对怀疑潜在恶性或瘤体较大（长径>2 cm）的SMT，建议CT和MRI评估。（94%的专家赞同）
（2）EUS弹性成像和对比增强EUS（CE‑EUS）作为新兴的鉴别GIST的检查手段，是具有发展前景的诊断模式，常规检查中不做推荐。（96%的专家赞同）
推荐意见：不推荐对可通过常规内镜联合EUS确诊的良性SMT，如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等进行组织取样。对怀疑恶性的病变或常规内镜联合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，可采用EUS引导细针穿刺抽吸术/活检术（EUS‑FNA/FNB）、黏膜切开活检（MIAB）等进行活组织取样从而进行术前病理评估。鉴于EUS‑FNA的局限性和后续对内镜切除手术的影响，对于符合内镜下手术适应证者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可在内镜治疗技术成熟的单位，由经验丰富的内镜医师直接内镜下切除，无需获取术前病理诊断。（94%的专家赞同）
（三）SMT的内镜下治疗
推荐意见：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。完整切除肿瘤可以最大限度降低肿瘤残留和复发风险［40］。内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整［41］。（100%的专家赞同）
（1）内镜下切除的适应证
推荐意见：①对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤长径≤2 cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；对于肿瘤长径>2 cm的疑似低风险GIST，术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由经验丰富的内镜医师开展内镜下切除。（100%的专家赞同）
②有症状（如出血、梗阻）的SMT。（84%的专家赞同）
③术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者。（94%的专家赞同）
（2）内镜下切除的禁忌证
推荐意见：①明确发生淋巴结或远处转移的病变。（98%的专家赞同）
②对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT，为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证。（100%的专家赞同）
③经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。（96%的专家赞同）
推荐意见：（1）内镜圈套切除术：对于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内且通过圈套器可以一次性完整切除的SMT，可采用内镜圈套切除。（98%的专家赞同）
（2）内镜黏膜下挖除术（ESE）：对于长径≥2 cm的SMT或术前EUS和CT等影像学检查确定肿瘤突向腔内，内镜圈套切除困难的SMT，可行ESE。（100%的专家赞同）
（3）经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）：对于食管、贲门、胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的固有肌层来源SMT，横径≤3.5 cm者，STER可作为首选的治疗方式。（100%的专家赞同）
（4）内镜全层切除术（EFTR）：对于难以建立隧道部位的SMT或肿瘤最大横径>3.5 cm不适合STER者，肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离者可选用EFTR进行内镜下治疗。（94%的专家赞同）
推荐意见：（1）术中出血：导致患者血红蛋白下降20 g/L以上的出血。（2）术后出血：术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后2~4周。（3）迟发性穿孔：通常表现为腹胀、腹痛加重、腹膜炎体征、发热，影像学检查有积气或积气较前增多。（4）气体相关并发症：包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等。（5）消化道瘘：因内镜手术造成的消化液经过漏道流入胸腔或腹腔。（100%的专家赞同）
（四）SMT术后管理
推荐意见：术者应及时书写操作报告，详细描述操作过程中的发现和治疗方法、步骤及结果，如有必要还应描述操作过程中出现的特殊情况。（100%的专家赞同）
推荐意见：（1）术中全层切除、术后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可参考相关抗生素应用指南规范使用抗生素。（2）上消化道术后患者常规给予质子泵抑制剂（PPI），恢复进食后持续口服PPI和黏膜保护剂至术后6~8周，以促进创面修复。（100%的专家赞同）
推荐意见：术后对整块切除的标本进行冲洗和展平等处理，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、SMT的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度、包膜完整程度等），再将标本浸泡于甲醛进行下一步病理学检查。（100%的专家赞同）
推荐意见：（1）良性病变：病理提示为良性病变如脂肪瘤、平滑肌瘤，无需强制规律随访。（100%的专家赞同）
（2）无恶性潜能SMT：如<1 cm且分化良好的直肠NET，一般病程良好，术后常规随访。（100%的专家赞同）
（3）低恶性潜能SMT：如低风险GIST，需在治疗后每6~12个月进行EUS或影像学评估，再按照临床指示进行处理。（96%的专家赞同）
（4）中高恶性潜能SMT：如术后病理证实为3型胃NET，长径>2 cm的结直肠NET及中高风险GIST，应行完整的分期并强烈考虑追加治疗（手术、放化疗、靶向治疗）。方案的制订要基于多学科会诊，以个体为基础。（100%的专家赞同）
图1 消化道黏膜下肿瘤的诊疗流程
参与制订本共识的专家（按姓氏拼音排序）：艾合买江·库尔班江（新疆维吾尔自治区人民医院）、柏健鹰（陆军军医大学第二附属医院）、包郁（四川省肿瘤医院）、蔡开琳（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、蔡明琰（复旦大学附属中山医院）、曹占国（天津市南开医院）、陈巍峰（复旦大学附属中山医院）、陈卫刚（石河子大学医学院第一附属医院）、陈幼祥（南昌大学第一附属医院）、崔红元（北）、党彤（包头医学院第二附属医院）、樊超强（陆军军医大学第二附属医院）、范志宁（江苏省人民医院）、方莹（西安交通大学附属儿童医院）、冯志杰（河北医科大学第二医院）、伏亦伟（南京医科大学附属泰州人民医院）、戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郭瑾陶（中国医科大学附属盛）、郝建宇（首都医科大学附属北京朝阳医院）、和水祥（西安交通大学第一附属医院）、侯波（山西省人民医院）、胡冰（海军军医大学附属东方肝胆外科医院）、胡兵（四川大学华西医院）、胡皓（复旦大学附属中山医院）、胡健卫（复旦大学附属中山医院）、黄留业（青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院）、黄晓伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、黄永辉（北京大学第三医院）、姜慧卿（河北医科大学第二医院）、金震东（海军军医大学第一附属医院）、李俊（昆明医科大学第二附属医院）、李柯（北京大学第三医院）、李启勇（浙江大学国际医院）、李全林（复旦大学附属中山医院）、李文（天津市人民医院）、李修岭（河南省人民医院）、李汛（兰州大学第一医院）、李延青（山东大学齐鲁医院）、李兆申（海军军医大学附属长海医院）、梁玮（福建省立医院）、林生力（复旦大学附属中山医院）、令狐恩强（解放军总医院）、刘冰熔（郑州大学第一附属医院）、刘德良（中南大学湘雅二医院）、刘海峰（解放军总医院第三医学中心）、刘梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、刘鹏（湖南省人民医院）、刘小伟（中南大学湘雅医院）、刘晓岗（四川省人民医院）、马丽黎（复旦大学附属中山医院）、马颖才（青海省人民医院）、梅俏（安徽医科大学第一附属医院）、梅浙川（重庆医科大学附属第二医院）、缪林（南京医科大学第二附属医院）、聂占国（新疆军区总医院）、彭贵勇（陆军军医大学西南医院）、彭琳（内蒙古自治区人民医院）、覃山羽（广西医科大学第一附属医院）、秦新裕（复旦大学附属中山医院）、任重（复旦大学附属中山医院）、戎龙（北京大学第一医院）、荣光宏（广东医科大学附属东莞第一医院）、沙卫红（广东省人民医院）、尚东（大连医科大学附属第一医院）、盛剑秋（解放军总医院第七医学中心）、施新岗（海军军医大学第一附属医院）、时强（复旦大学附属中山医院）、司丽娟（厦门大学附属中山医院）、孙光斌（天津市第五中心医院）、孙明军（中国医科大学附属第一医院）、孙晓滨（成都市第三人民医院）、孙晓梅（黑龙江省医院）、唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部）、唐秀芬（黑龙江省医院）、田利国（中国实用外科杂志编辑部）、王邦茂（天津医科大学总医院）、王波（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王成（中国科技大学附属第一医院）、王晟（中国医科大学附属盛）、王雷（海军军医大学第一附属医院）、王鹏飞（兰州大学第二医院）、王庆（天津市南开医院）、王秋生（北京大学人民医院）、王祥（兰州大学第二医院）、王晓枫（解放军总医院第三医学中心）、王学红（中南大学湘雅二医院）、王雪峰（上海交通大学医学院附属新华医院）、王晓艳（中南大学湘雅三医院）、王燕斌（首都医科大学附属北京朝阳医院）、王拥军（首都医科大学附属北京友谊医院）、王震宇（天津市南开医院）、王中华（西藏自治区人民医院）、王子恺（解放军总医院第一医学中心）、韦红（海南省人民医院）、吴东方（首都医科大学附属北京朝阳医院）、邢象斌（中山大学附属第一医院）、徐雷鸣（上海交通大学医学院附属新华医院）、徐美东（上海市东方医院）、许国强（浙江大学医学院附属第一医院）、许树长（上海市同济医院）、杨少奇（宁夏医科大学总医院）、易滨（海军军医大学附属东方肝胆外科医院）、于红刚（武汉大学人民医院）、俞力（首都医科大学附属北京友谊医院）、原丽莉（山西医科大学第二医院）、张国梁（天津市第一中心医院）、张继军（山西医科大学第一医院）、张继伟（吉林市人民医院）、张磊（兰州大学第一医院）、张鸣青（厦门大学附属东南医院）、张铭（中国医学科学院肿瘤医院山西医院）、张澍田（首都医科大学附属北京友谊医院）、张筱凤（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）、张轶群（复旦大学附属中山医院）、张月寒（河北省人民医院）、张震（复旦大学附属中山医院）、张志强（新疆医科大学第一附属医院）、赵贵君（内蒙古自治区人民医院）、赵秋（武汉大学中南医院）、赵永捷（天津市人民医院）、智发朝（南方医科大学南方医院）、钟芸诗（复旦大学附属中山医院）、周平红（复旦大学附属中山医院）、周益峰（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）、朱苏敏（徐州医科大学第二附属医院）、祝喜萍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、祝荫（南昌大学第一附属医院）、邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院）
执笔：周平红（复旦大学附属中山医院）、钟芸诗（复旦大学附属中山医院）、李全林（复旦大学附属中山医院）
学术秘书：齐志鹏（复旦大学附属中山医院）、阿依木克地斯·亚力孔（复旦大学附属中山医院）
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
参考文献略
来源：中华消化内镜杂志
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