营养不良是住院患者中常见且通常未被识别的疾病。 事实上，20%-50%的患者有营养不良风险或在入院时已经营养不良，但只有7%的人诊断为营养不良。高龄、社会经济地位低下、缺乏组织支持、慢性全身性疾病或精神疾病、多药治疗、饮食不良、吸收能力下降、营养流失过多是营养不良最常见的疾病。营养不良住院患者的治疗可能很困难，因为营养开始后存在代谢损害的风险。在第二次世界大战期间，在饥饿5-6个月的快速再喂养囚犯中首次报道了再喂养的不良结局。长期禁食、出现心脏和/或呼吸衰竭、外周水肿、神经系统症状以及摄入过量甚至适当热量后死亡的人。在80年代，引入了“再喂养综合征”（RFS）一词来描述严重的低磷血症和其他电解质/代谢异常以及相关的心血管和肺部表现，导致两名接受积极葡萄糖基肠外营养（PN）的慢性营养不良患者死亡.此后，许多RFS病例被描述为一种罕见但严重且可能致命的并发症，与长期禁食或摄入很少卡路里的个体的再喂养（口服，肠内或肠胃外）有关。 在重新进食后易患营养不良并因此引起RFS的疾病或病症中，神经性厌食症，癌症，危重疾病和老年人虚弱是最常见的牵连。
从分解代谢状态转变为合成代谢状态可能是RFS临床表现的原因，尽管病理生理机制尚不完全清楚。此外，缺乏明确的定义解释了诊断的困难和治疗的不确定性。因此，RFS是一种潜在的严重疾病，经常被许多医生忽视。这一点尤其值得关注，因为即使在内科病房，医院营养不良的患病率也往往被低估。由于缺乏普遍认可的RFS定义，因此难以准确估计其发病率。事实上，在其定义中已考虑仅低磷血症或伴或不伴临床表现的多种电解质异常（具有不同的临界值）。 报告的发病率在0%-80%之间，具体取决于定义和研究的患者人群。48%的重度营养不良患者、34%的ICU（ICU）患者、33%的神经性厌食症（AN）患者、25%的癌症住院患者和9.5%的胃肠道瘘营养不良住院患者。许多因素可能导致RFS发病率被低估，例如开始营养后对患者电解质监测不足、缺乏临床营养专家的咨询、多种合并症患者该综合征临床表现的非特异性以及医生无意识。为了识别有RFS风险的患者，有必要首先通过经过验证的筛查工具评估营养不良的风险，然后评估诊断并分级营养不良的严重程度。 从临床角度来看，将营养不良与其他相关疾病（如饥饿、恶病质、癌症恶病质和肌肉减少症）区分开来很重要（表 1）。应在住院患者的前24-48小时内通过经过验证的筛查工具进行营养不良风险筛查，例如2002年营养风险筛查（NRS-2002），迷你营养评估简表（MNA-SF），营养不良通用筛查工具（MUST），简短营养评估问卷（SNAQ）.如果确定个体有营养不良的风险，应由营养专家进行广泛的营养评估，以诊断和评估营养不良的严重程度。
许多疾病或病症易导致营养不良。这些诱发条件可分为以下几类：易患与疾病相关的营养不良伴炎症（导致分解代谢炎症反应的慢性疾病）;易患无炎症的疾病相关营养不良（急性疾病和损伤相关营养不良）;以及在没有疾病（饥饿、社会经济或心理相关疾病、药物）的情况下易患营养不良。在严重体重不足或体重减轻、空腹时间延长和/或电解质浓度低的情况下，RFS的风险特别高。2006年，美国国家卫生与临床卓越研究所（NICE）指南报告了识别RSF低危或高风险人群的危险因素。2018年，Friedli等人增加了极高风险类别。最近，美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）发布了更新的共识标准，以识别有RFS风险的成年患者。这些标准列于表1中。
RFS 诊断的困难在于症状的出现和代谢转变的发生之间的差异（见下文），以及其临床表现的非特异性。RFS 的已发表定义存在很大的异质性，从单纯的低磷血症到严重的低血清电解质水平以及液体平衡异常和/或器官功能障碍。只有低磷血症被普遍认为是该综合征的一个特征。Friedli等提出了即将发生或明显RFS的诊断标准，根据血液电解质浓度和临床症状来规范其预防和治疗。根据该定义，当营养治疗开始后 72 小时内电解质发生变化（即血磷浓度较基线降低 30% 或磷酸盐值降低 0.6 mmol/L 或任何其他两项）时，即表示“即将发生”RFS 电解质变化低于正常范围）。如果任何电解质变化与典型的临床症状一起发生（见下文），则考虑“明显”RFS。
最近，ASPEN 提出了区分轻度、中度或重度 RFS 的诊断标准 （表 2）。一种或多种电解质（磷酸盐、钾或镁）血清水平下降的程度定义了 RFS 的严重程度：10–20%（轻度 RFS）、20–30%（中度 RFS）、 > 30% 和/ 或器官功能障碍和/或硫胺素缺乏（严重 RFS）。因此，低磷血症和/或低钾血症和/或低镁血症符合 RFS 的存在。发病时间对于诊断具有决定性作用，因为 RFS 是在大幅增加营养不良个体的能量供应后不久（从几小时到 5 天）出现的.
RFS的病理生理学可能与营养不良受试者重新开始进食后发生的从分解代谢到合成代谢途径的转变有关。在早期饥饿期间，血糖和胰岛素水平下降，而胰高血糖素浓度通过刺激肝脏中的糖原分解而增加。当糖原储备耗尽时，使用来自肌肉分解的氨基酸刺激肝脏中的糖异生。在长时间禁食期间，身体会转而使用脂肪作为主要能量来源，基础代谢率降低20-25%。脂肪储备中的脂肪分解增加导致酮的产生，这些酮在饥饿期间被大脑用作首选燃料。 在长时间禁食期间，几种细胞内矿物质会严重消耗，尤其是磷酸盐、钾和镁。然而，这些矿物质的浓度可能保持在血清中的正常范围内，因为它们的肾脏排泄量减少，并且磷酸盐从细胞流出到血液中，导致尽管储存耗尽，但血磷酸盐水平正常。
症状通常在再喂养后2-5日内出现，可能从无/轻度到严重和危及生命的临床综合征不等，具体取决于先前存在的营养不良程度和合并症。 所有身体器官都可能受累，导致心脏、呼吸、血液、胃肠道、神经系统和肌肉骨骼表现，直至死亡再喂养综合征（RFS）的病理生理学。在分解代谢中，能量产生是通过糖原分解和糖异生发生的。肝糖原一般在12-24小时后耗尽。此后，脂肪酸氧化产生的酮主要充当糖异生的底物。细胞内的磷酸盐、钾和镁储备用于维持电解质稳态，并且在缺乏食物摄入的情况下会耗尽。参考范围内的血清电解质浓度掩盖了不断增长的细胞内赤字。重新进食后，胰岛素会分泌，从而刺激钠钾 ATP 酶并使葡萄糖和磷酸盐流入细胞内。因此，碳水化合物再次可用作糖酵解的底物。碳水化合物代谢需要镁和硫胺素（维生素 B1）作为必需的辅助因子。生理性维生素B1储存的半衰期为7-10天，在食物摄入量低的情况下很快耗尽。糖酵解的开始引发对维生素 B1 和电解质的需求迅速增加。急性缺乏会导致 RFS 并发症。*1 均衡饮食，例如50%热量来自碳水化合物，30%脂肪，20%蛋白质；*2 细胞内用于丙酮酸进入循环 kcal：千卡；CHO、碳水化合物
饥饿患者快速再进食会导致该综合征背后的代谢和激素变化。营养物质的提供，尤其是碳水化合物，会增加胰岛素分泌，并促进从脂肪到碳水化合物代谢的突然转变。胰岛素刺激钠钾ATP酶同转运蛋白，以镁为辅助因子，将葡萄糖和钾转运到细胞中并排出钠。此外，胰岛素释放刺激合成代谢过程，需要矿物质（促进细胞对磷酸盐、钾和镁的摄取）和辅酶（如硫胺素）。电解质的转移以及矿物质池的消耗可能导致严重的低磷血症和细胞外镁和钾浓度低，但不一定导致全部耗尽。此外，胰岛素对肾小管有抗利钠作用，导致尿钠和水排泄减少。这决定了快速液体超负荷，可导致充血性心力衰竭、心律失常和肺水肿。磷酸盐主要是一种细胞内矿物质，在能量产生和转移中起关键作用（作为三磷酸腺苷（ATP）的组分，并且对于细胞代谢途径的许多酶促过程是必需的。在再喂食期间，由于磷酸化中间体的产生增加而导致磷酸盐消耗增加，导致ATP和2,3-二磷酸甘油酸酯的产生减少，心脏和呼吸功能受损，并减少向组织的氧释放。钾是一种细胞内矿物质，对于维持钠钾膜梯度至关重要;低钾血症会导致电化学膜电位失衡和电脉冲传递受损，导致心律失常、心脏骤停和神经系统症状。镁作为ATP磷酸化的辅助因子发挥作用，对于维持神经肌肉和酶功能很重要。钾的耗竭会导致肾脏钾丢失增加、低钾血症加重伴心律失常和心电图异常，以及腹部不适和神经肌肉症状。硫胺素是ATP生产的另一个辅助因子。在再进食期间，与碳水化合物代谢有关的酶的活性增强，其消耗增加可能导致神经系统疾病（脚气病，韦尼克脑病和Korsakoff综合征），心血管疾病和代谢性酸中毒（由于葡萄糖转化为乳酸）。识别有RFS风险的患者是预防综合征发作的第一步，并避免这些个体过度补充营养。 在开始口服、肠内或肠外营养之前，应仔细检查危险因素，因为每种热量给药途径都与RFS的发生有关。 训练有素的医务人员和由医生、营养师、护士和药剂师组成的专业营养支持团队对患者结局有积极影响。然而，并非所有医院都有多学科团队，RFS风险的评估通常留给临床医生在开始营养支持时的批判性意识。 在确定RFS风险程度后，可以确定液体和营养给药速率，纠正电解质失衡以及补充维生素和微量营养素（锌，铁，硒）（表3）。如果需要延长营养支持，可能需要根据患者的临床情况随时间进行调整。欧洲和美国已发布了许多关于预防和治疗 RFS 的不同建议。 关于有 RFS 风险的患者重新喂养的最新治疗建议是美国肠外和肠内营养学会 (ASPEN) 于 2020 年发布的共识建议。 这些建议建议大量补充所需的电解质和维生素（特别是维生素 B1），并采取逐步减少热量摄入的重新喂养方法（图 2）。 逐步重新引入营养的主要目标是预防 RFS，就像预防一样。 如果出现明显的 RFS，进一步的营养和替代治疗将遵循高危患者重新喂养的建议（图 2）。 由于上述干预研究的结果相互矛盾，热量限制建议的证据水平基于专家共识。 热量摄入的增加取决于 RFS 的风险、患者在重新喂养期间的临床状态以及发生电解质紊乱（特别是磷酸盐）的强度。 电解质紊乱的严重程度决定了电解质监测的频率，同时作为增加热量摄入的决策标准。 在重症监护环境中，监测应适应患者的个人需求。 每公斤体重的初始热量为 5-20 kcal/kg/天，具体取决于专业协会，其中适用以下规定：RFS 风险越高，每公斤体重的初始热量越低。ASPEN 建议初始热量摄入量为 10-20 kcal/kg/天。 不建议限制盐、液体或蛋白质的摄入。 通常，7天内即可达到目标热量摄入。
根据美国肠外和肠内营养学会共识建议，对有再喂养综合征风险的患者的再喂养建议以及明显再喂养综合征的治疗建议
来源：
1.Ponzo. The Refeeding Syndrome: a neglected but potentially serious condition for inpatients. A narrative review. Intern Emerg Med 2021;16:49–60
2.Heuft. Refeeding Syndrome: Diagnostic Challenges and the Potential of Clinical Decision Support Systems. Dtsch Arztebl Int 2023;120:107-14
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