超全图解 | 气管插管及紧急气道管理，「急诊干货」值得收藏！
气道管理是急诊医学中一个至关重要的技能，特别是在处理危重症和严重外伤患者时。在这一领域，快速诱导插管（RSI）是一种广泛采用且效果显著的气管插管技术。
在急诊环境下，管理气道应遵循几个关键原则。首先，确保患者能够维持有效的通气和氧合是最为优先的任务。其次，需要快速评估患者的状况，并准备好必要时迅速采取进一步干预措施。此外，制定和执行降阶梯预案以强化治疗措施也是必要的。最后，临床决策应着重于采用简便、有效且造成最小创伤的方法来管理气道。
通过基本开放气道手法，气囊面罩通气以及随后必要的直接喉镜气管插管，往往能成功完成对危重病人的气道管理。在多种不常用的插管方法中，最有用的是光导纤维支气管镜引导插管、喉罩气道和环甲膜穿刺/环甲膜切开术。后面两种方法可优先用于预料的困难气道，对于未能预料困难的气道，也可供选择。（下图）插管方法的选择依具体情况而定，并受病人和操作者的临床经验两方面因素影响。记住！选择你最娴熟的技术，即使另一种技术有理论上的优势。其它考虑因素包括：是否有经验丰富的医师能够提供帮助和易获得的器材。当你在一个不熟悉的环境中工作时，必须经常检查紧急气道管理器材的利用性以及是否具有正常功能，包括困难气道器材箱的位置和包含的内容。
器材：气道管理的必备器材应该放在指定位置并能被及时利用。至少应包括：有条件时还应准备：呼气末二氧化碳监护仪、呼吸机、光纤维引导气管镜或喉镜以及外科气道必需器材(环甲膜穿刺/环甲膜切开、气管切开) 。 病人：给清醒病人正确解释、劝导可帮助解除焦虑。立即进行预充纯氧，尽快建立静脉通路，监测生命体征（心电图、血压、脉搏氧饱和度等）。 医务人员：由技术最娴熟的高级医师负责气道管理过程。具备气道管理技术的助手也是有帮助的。万一出现意外困难，应立即请有关专家协助。 修正的下颏延伸法可避免头部后仰，适用于颈椎不稳定的患者（图－2）放置口咽或鼻咽通气道能在软腭、会厌和舌根水平解除气道梗阻。
放置方法：通气道凹面朝向上腭送入舌体后部，再将通气道旋转180度复位。（图－3）下面为推荐的标准尺寸（长度测量为其上缘至尖端的垂直距离）：成年人大号：100 mm（Guedel size5）；成年人中号：90mm（Guedel size4）；成年人小号：80m（Guedel size3）。
喉罩是一种可重复应用的人工气道，对气道的控制性介于面罩和气管内导管之间。喉罩有多种型号（用于成年女性的3号和成年男性的5号）。紧急状况下应用喉罩开放气道非常有用。喉罩被成功置入后，还可通过其引导入探条、探针、气管镜甚至插入气管内导管。对于气管插管失败和/或无法面罩通气，预设处理流程是十分必要的。（图-7）临床实际中往往只会应用到流程的一部分。如果初次插管失败，应避免重复直接喉镜下插管，除非更有经验的医生介入，或采用其他更有效的手段（如重新调整患者头颈部位置，按压喉部或更换喉镜片）。如果病人在插管操作期间未能接受充分的通气，很快会出现血氧下降。另外，反复喉镜插管将导致喉头水肿和出血并影响面罩通气效果和其它插管方法的进行，如光导纤维插管。该策略在快速序列插管 （RSI） 的预氧合阶段和整个呼吸暂停阶段使用鼻导管（NC） 或高流量鼻导管 （HFNC）。简单的鼻导管和高流量鼻导管可以实现非常高的流速。尽管氧气流量计促使许多供应商将15升/分钟视为最大流量，但这些设备可以提供更高的流速。一些综述表明流速高达60L/min。15 L/min 最大值可能与许多仅测量该体积的氧气流量计有关。为了实现更高的流量，供应商可以简单地继续打开氧气流量计控制阀。当阀门以机械方式最大打开时（即，转动阀门直到停止转动），即可实现最大流量。这被标记为“冲洗率”。会产生非常高的流速；每个气道管理者都应该意识到伴随此策略的两个问题：（1）流速足够高，可以将氧气管从流量计上吹下来；必须将管道推到流量计适配器上，以防止这种情况发生。（2）高流速在房间内产生明显的噪音，通常使患者感到不舒服。在快速序列插管 （RSI） 期间给予镇静药物后，最好开始冲洗率。使用HFNC而不是NC进行冲洗率时可能更佳，但更多的研究将是有价值的。
- 高流量鼻导管（HFNC）可以提供非常高的流速（ 50LPM）。除了气道之外，HFNC还为危重病人的治疗提供了几个有影响的特点：这些设备可以减少解剖死腔，改善二氧化碳（CO2）的清除。这是由于HFNC减少了分钟通气量，提高了呼吸效率，有助于清除解剖死腔中的二氧化碳。HFNC也是管理呼吸衰竭的一个有影响的工具。此外，对于轻度至中度呼吸抑制的患者，与利用低流量氧气的技术相比，HFNC可以提供更好的胸腹腔同步性。考虑到这些对解剖死腔的影响，HFNC是减少呼吸功（WOB）的重要资源。这也被证明对有呼吸困难的婴儿是有益的，因为HFNC可以减少呼吸频率并改善胸腹腔运动。
此处也应考虑使用加热高流量鼻插管 (HHFNC)。HHFNC可以提供非常高的流速（例如 60 升/分钟），甚至可能提供少量的呼气末正压 (PEEP)，这可能会进一步增强氧合作用。额外的好处可能是用于治疗呼吸窘迫和严重缺氧的患者。尽管需要更多数据，但在插管期（与 HFNC 相比）使用这些设备进行预氧合和呼吸暂停氧合可能会受到限制。
对气道管理进行最佳准备的一个常见障碍是获得氧气源。使用分叉的氧气树有助于规避这一挑战，因为它使可用的氧气源加倍。在一个典型的急诊室里，墙上或复苏箱里可能有一个或两个氧气口。分叉装置可使氧气的获取加倍。然后每个端口可以容纳两个氧气流量计，增强了对两到四个端口的获取。这在图1中得到了说明。这增强并简化了氧气输送。随着端口的增加，可以输送更多的氧气，而且在通气过程中切换端口的需要也降到了最低。使用这种设置可以直接接触到多个吸氧设备，并不需要在插管过程中更换管道。举例来说。在插管前阶段，HFNC和NRB被放置在病人身上，并以病人可承受的流量启动。在窒息吸氧阶段，HFNC保持原位，流量增加到冲洗率，NRB被移除，病人被装入BVM。在插管期间，HFNC仍以冲洗速度保持原位。插管后，呼吸机被连接到气管导管上。在插管过程中，医生不需要更换氧气接口。这不仅消除了认知上的挑战，也消除了插管过程中的物理动作，在简化总体任务的同时增强了氧气供应。视频喉镜检查（VL）是当代紧急气道管理中最具创新性的进步之一。如果使用得当，喉镜检查可提高首次通过成功率，并有助于解决喉镜检查期间预期和意外的困难。 视频喉镜检查也是气道学习者教学和指导的有力工具。最值得注意的是，与直接喉镜检查（DL）相比，随着视频喉镜的发展，所有在场的提供者都可以查看解剖结构和操作进展。虽然只有一个提供者在插管尝试期间有实践经验，但每个观看提供者都可以获得有影响和有益的程序经验。此外，监督提供者可以提供气道管理技术的实时反馈。
直接喉镜检查和视频喉镜检查有很大的重叠，但也是不同的途径。使用传统的几何刀片，喉镜检查的途径可以是类似的(从右到左扫舌，移动中线，暴露喉部)。在使用VL时，有一些讨论认为扫舌是不必要的，而是可以采取直接的中线方法。虽然这确实能使声门充分暴露，但会导致气管导管（ETT）通过困难。这些作者推测，这是由于舌头作为支点，在测针或套管的中轴处造成压力，从而导致装置向后偏移。扫视舌头有助于使舌头脱离解剖位置，使测针或气管导管更容易通过。在使用视频喉镜时，清扫舌头还有一个好处。由于VL刀片的几何形状与传统的直接喉镜刀片相匹配，在摄像头被遮挡的情况下，VL刀片可以作为直接刀片使用，尽管下面提到的技术可以帮助减少这种可能性。
然而，带角度的刀片是该规则的例外。中线方法是合适的，因为超角度刚性探针可以简单地绕舌头移动，并且绕过了舌头作为支点的问题。还记得使用成角度的刀片否定了直接喉镜检查的可能性；也就是说，使用带角度的刀片无法获得直接视图。关于 VL 的局限性，通常可以防止或绕过经常提到的关于视频喉镜摄像头遮挡或阻塞的问题。完成此任务的一种此类操作是在气道中保持“高位”并逐渐引导抽吸导管，同时保持喉镜刀片尽可能靠前。刀片不是“铲起”，而是故意沿着舌头表面滑动，沿着后口咽进入会厌谷（或在使用 Miller 刀片时滑过会厌），刀片不断向上和向前施加压力，遵循领先的抽吸导管。避免向后放置刀片和“挖勺”有助于保持视频喉镜屏幕上没有分泌物。此外，通过使用稍后将讨论的抽吸导管技术，提供者可以在推进喉镜刀片之前清除气道中的血液和分泌物，保持屏幕没有遮挡。除了临床影响和实时教学外，视频喉镜检查还可以记录气道管理。然后可以在手术后检查这些视频，并保存下来供将来回顾和教学之用。为了保持病人和医生的匿名性，所有的病人信息都被删除了，视频从牙齿和嘴唇开始和结束，没有与提供者或图表的链接。这提供了一个很好的机会来复习解剖学，理解和讨论故障排除技术，评估一系列的案例（如烧伤、创伤、儿科），并加强对紧急气道管理动态的整体理解。- 下图的“DuCanto”抽吸导管。这并不是为了特别认可产品，而是为了说明大口径抽吸导管在成功气道管理中的影响。传统的抽吸导管，不是气道管理的最佳设备，尤其是在紧急情况下。考虑到任何困难气道的动态变化，包括遇到的分泌物（血液、唾液、呕吐物、肺水肿等）的特性，传统导管无法提供最佳吸力。在引入大口径抽吸导管之前，传统导管的阻塞是很常见的。在这种情况下，通常会移除这些导管，并使用吸管本身临时尝试清除气道中的分泌物。虽然这增加了抽吸装置的直径并提高了抽吸效率，但管道无法实现气道的最佳导航，在遇到阻力时经常会扭结。大口径吸引导管提供强大的吸力，不会扭结，很少堵塞。
用于气道净化的吸引辅助喉镜检查（SALAD）是插管期间动态吸引的一种新颖概念。这允许在整个喉镜检查和插管期间管理大量分泌物，而不是操作的两个独立阶段。呕血、咯血、创伤或肺水肿时出现大量出血会减少最佳插管环境。SALAD有助于克服这一屏障，在插管期间保持气道的视野。SALAD技术包括在口咽后部放置并留下一根抽吸导管。抽吸导管可以放置在插管提供者的左手后面，留在气道中（“停放”），以提供恒定的吸力（如图6a所示）。通过将抽吸导管移开，恒定抽吸可以连续清除血液、肺水肿或其他分泌物，同时插管者松开导管，将其留在气道中，以继续使用气管导管或探针进行插管尝试。该技术允许用户在口咽后部放置和离开抽吸导管以提供恒定的吸力，即使在插入气管插管或胸腔时也是如此。SALAD显示在下面的图 3、4 和 5 中：图5 抽吸导管处于右侧位置（“停放”）。这个位置允许连续抽吸，同时在口咽右侧提供足够的空间，以便插管装置通过此外，可以利用大口径的抽吸导管来促进气道本身的插管（例如在高容量的肺水肿中）。这种技术要求将抽吸导管放置在声门开口处，移除抽吸管，然后通过导管和气管引入粗管。然后，可以将抽吸导管从粗管上移开，并与气管内导管交换，然后将气管内导管向下传入气管。这是有可能的，因为探条适合穿过导管的管腔（见下图6b）。图6 a '停放 '的吸痰导管，同时用一个粗管插管（左）和b 大口径吸痰导管和一个插管粗管（右）。如果需要，可以将抽吸导管直接放入声门内，并通过抽吸导管将粗管插入气道内。探条远非新鲜事物，但仍对气道管理产生重大影响。探条对气道管理有深远的积极影响。视频喉镜和Bougie的结合是最佳气道管理的有力途径，尽管提供者的技术对其影响很大。以下是关于最佳地使用探条的几个要点：1.以 '握笔 '的方式握住探条，而不是将探条的轴沿手掌运行，拇指朝向颅内。2.肩部的内收可以改善位置和排列。避免肩部外展('鸡翅 '位置)，这将使探条定位错误，导致设备经常错过喉部后侧。这种技术主要是通过使探条与气道轴线保持一致并与气管平行而发挥作用。见下图7和8。
图7.肩部外展（'鸡翅'）导致了不理想的Bougie入口角度和与气道有关的左后侧错位。图8.肩部外展('收肘')产生最佳入口角度，以便为探条和气道对齐。3. 如果可能的话，要避免探条子与舌头直接接触，因为这可能会导致探条的中轴弯曲（舌头作为支点）并向后偏移（见下图9）。这种障碍可以通过将舌头扫向左边来避免，就像在直接喉镜检查中使用的那样，或者用喉镜的刀片将舌头移向前方（特别是在DL中）。如果在使用探条的过程中，设备继续向后错过，我们建议移除刀片，故意将舌头向前或向左移位，并再次推进探条。双手操作喉镜（右手放在枕头下或在喉部前方操作）也可以有很大的帮助。图9.注意在这种中线方法下，舌头会溢出喉镜刀片的右侧。在这个位置上，舌头作为一个支点来支撑粗管，并使远端向后弯曲。在这次插管尝试中，医生可以在推进刀片之前将舌头从左向右重新扫过，以减少舌头支点的可能性。4.此外，还有一种使用粗管的策略，即在插管前将气管导管放在粗管上。对 'Kiwi握法 '和 'D握法 '有很好的描述。这些方法都有很大的价值，但应该单独进行，并要注意，因为气管导管(ETT)的存在会降低探条的典型灵活性，并从本质上将探条转变为一个测针。现在有几种专有的设备，利用了探条的技术，但用铰接式尖端推进了路径。该设备的衔接端可以帮助引导喉镜检查和气管导管的放置。衔接式探条可以减少在前气道或突出的软组织和舌头环境下的插管挑战。这种辅助工具最常见的困难是，当舌头作为支点作用于该装置的中轴时，典型的探条无法推进到气道。这个支点随后会操纵探条的角度，并迫使它比最佳位置更靠后（上文已讨论）。通过增加材料的硬度（如坚硬的而不是柔软的塑料），装置尖端更大的前角，以及动态地操纵远端装置的能力，铰接式充气装置通常可以绕过这个问题。最后这个特点是这些装置的标志。主动操纵远端可以帮助提供者在具有挑战性的气道上进行导航。这种移动是通过各种方式实现的，但主要是寻求设备顶端动态移动的相同结果。虽然这些设备比较昂贵，但如果最初使用测针或探条的方法失败，这些设备是很好的备用设备。尽管内窥镜是一项成熟的技术，但在以前的迭代中，这些设备的可重复使用版本的购买成本很高，需要特殊的清洁和处理，而且经常损坏或需要维修服务。这些设备的一次性版本增加了使用互补金属氧化物半导体（CMOS）和光纤技术的机会，可能代表了气道管理的另一个深远的积极阶段。在诊断方面，通过柔性喉镜使用一次性内窥镜是评估气道的一个重要工具。血管性水肿是使用这种方式的一个常见案例。在血管性水肿的情况下，柔性喉镜检查有助于告知气道管理者，气道是紧急的，还是稳定的（例如，舌头肿胀但没有涉及气道结构）。这种途径可以帮助防止不必要的插管，允许观察而不是促使气道固定作为一种预防措施。除了血管性水肿外，弹性喉镜在无数的临床情况下都可以发挥作用。烧伤和吸入性损伤、头颈部创伤、过敏反应和过敏性休克、异物吸入以及评估呼吸困难。以前，这种手术所需的设备往往过于昂贵，或者在急诊科不容易得到。这些设备的一次性版本的到来增加了这一关键途径的使用。除了灵活的喉镜检查外，一次性内窥镜推动了提供者获得技术的机会，可以对具有挑战性的气道进行故障排除（图10）。最值得注意的是，一次性内窥镜可以作为一个铰接式小钩（加上一个摄像头）使用。在这个途径中，两个提供者同时追求气道，如图11和12所示。第一个提供者推进喉镜并暴露出可见的结构。然后第二个提供者将内窥镜与预装的气管导管一起向前推进。然后内窥镜的衔接端导航气道，推进到喉部，然后推进气管导管。图10.灵活的喉镜检查作为查看声带和会厌的一种方法，如果有必要的话图11. 同时使用视频喉镜和内窥镜的双设备插管技术的描述图12.用视频喉镜和用于辅助插管的一次性内窥镜演示两种提供者的插管技术 人人学急救 急救为人人
来源｜ 梅斯呼吸新前沿
编辑｜ 薛晋芳
审核｜ 谢婷 吕传柱
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