日本侧向发育型肿瘤（LST）的pit pattern特征

1、历史背景：

2、LST的分类和病理学特征

    在理解LST的pit pattern之前，有必要把握LST的分类和病理学特征。LST根据其形态学特征分为

颗粒型LST granular type（LST-G）

LST-G-H颗粒均一型（homogeneous type）

LST-G-M结节混合型（nodular mixed type）

非颗粒型

LST non-granular type（LST-NG）

LST-NG-F平坦隆起型（flat elevated type）

LST-NG-PD假凹陷型（pseudo-depressed type）

  工藤研究了这些病变的病理学特征，对象是1985年4月-2003年12月在秋田红十字医院消化系统疾病中心内镜下或者外壳切除的LST病变，共计846例，肿瘤直径在10mm以上。见下表

 虽然LST总体的致癌率是32.4%，但是sm癌率仅为7.6%。但是4个亚分类之间研究起来数值也是不一样的，LST-G-H和LST-NG-F致癌率分别为27.7%和20.7%，sm癌率分别为2%和4.3%，与这两类的低值相比，LST-G-M和LST-NG-PD的致癌率分别为58%和49%，而且sm癌率分别为19.6%和16.3%，均呈明显高值。

3、LST中pit pattern的特征

    LST的形态特征包括病变大、可见多个颗粒或结节部分，还包括伪足样部分等，pit pattern也根据其形态特征而呈现出多种多样的形式。由于这个原因，在研究了LST中pit pattern就成了问题。从诊断病变的角度来看，预示癌症的V型应该是优先的，但又考虑到仅有V型是无法完全反映病变特征的。基于上述考虑，在这次的研究中将主要讨论病变各种类型的pit pattern。

     本研究中以432例LST病变为研究对象，主要研究这些病变中pit的组成情况（除去预示癌的V型），包括IIIL-1型（没有分支的杆状）、IIIL-2型（IIIL型和正常腺管混合）、IVB（IVbrunch）型（有分支的长杆状）和IVV型（IV villous）(脑回状或绒毛状)，并计算它们相对于总体各自所占的比例。

1）全部LST中pit pattern的构成

   从全部LST中pit pattern构成来看，IIIL-1型36.1%、IIIL-2型 48.1%、IVB型 29.4%、IVV型 14.8%。总体来看，IIIL-2型病变较多，IVV型病变较少。但是，由于LST各亚类之间的病例数存在差异，因此很难说能代表全部LST的特征，于是工藤对各个亚类分别进行了研究。

      LST-G-H亚类中IVB型高达54.7%，IIIL-1型居其次占43%，而IVV型仅占27.3%。然而LST-G-M型中IVV型所占比例最高，达58.3%，其次是IVB型55.6%。值得关注的是，在混有正常腺管的IIIL-2型只有1例，仅占2.8%。根据以上所示，LST颗粒型病变LST-G-H亚类和LST-G-M亚类中，隆起呈集簇样形态的病变其形态的病变其pit pattern基本由呈分支长杆状的IVB型构成，而有明显隆起的LST-G-M群中则以IVV型为主体，这就反映出形态不同则其IVV型的组成构造也不同。

       LST-NG-F群中以IIIL-2型及IIIL-1型为主体，分别分别占64.9%、38.1%，IVV型也占了4.0%。虽然LST-NG-PD群中也有类似的倾向，但IIIL-2型升至71.2%，IIIL-1型却减半为21.2%，而IVV型不存在。由于印象中LST-NG-PD群凹陷部分大多为细小杆状的pit(小型IIIL)，因此检索后发现LST-NG-F群中小型IIIL占22.3%，而LST-NG-PD群则占33.3%，还是有一定差别的。基于上述，LST非颗粒型中以IIIL-2型为主体，与LST颗粒型的IV型主体完全不同。LST非颗粒型绝大部分病变其肿瘤高度都比较低，且以正常腺管和肿瘤腺管混杂在一起的IIIL-2型为主体，因此可以认为在组织构筑上和正常粘膜属同等水平。虽然在LST-NG-F群和LST-NG-PD群中可以看到IIIL-1型及小型IIIL所占比例不同，但还不足以说明形态上的差异。原因是LST-NG-PD群中凹陷部分pit pattern由于腺管的密度很高，通常被认定为VI型，而且在组织学上也认为和癌症是相关的。

2）肿瘤直径和pit pattern的构成

   

 关于肿瘤直径的研究就像之前叙述的一样，正在探讨将LST放大应用于10mm以下的具有一定特征的病变，LST-G-H群中肿瘤直径在10mm以下的病变IIIL-1型占66.7%，10-14mm的IIIL-1型占64%，IIIL-2型也占44.4%-30%，但肿瘤直径在20mm以上的病变中IVB型的比例几乎占到7成。LST-G-M群肿瘤直径小的病变虽然也有IIIL-1型，但仍以IVB型为主体，肿瘤直径在10-14mm的病变中IVB型占85.7%。另外肿瘤直径在15mm以上的病变中IVV型的比例也增大，30mm以上的病变则全部为IVV型。

   LST-NG-F群和LST-NG-PD群的共通点是IIIL-2型所占的比例都很高。LST-NG-F群随着肿瘤直径的增大，也有IVB型、IVV型的出现，但LST-NG-PD群中完全没有IVV型。

3）癌症和pit pattern

如前述，LST呈现出多样的pit pattern，笔者对作为代表该病变的pit pattern与癌症的正诊和误诊方面进行了研究。其先后顺序为VN型＞VI型＞IV型及IIIL型，IV型和IIIL型在病变中处于优先位置从而作为该病变的pit。

    研究结果显示，VN型中除LST-G-H群3个病变中的1个m癌病变，其余都是sm癌，诊断的准确率在所有类型LST中最高。如以VI型来诊断m癌-高度异型性腺瘤，其正诊率LST-G-H群68.6%，LST-G-M群20%，LST-NG-F71.9%，LST-NG-PD群57.1%，如以VI型来诊断全部大肠肿瘤，那么其正诊率约为90%，这是一个低值。相反VI型在诊断sm癌方面LST-G-H群8.6%，LST-G-M群20%，LST-NG-F12.5%，LST-NG-PD群33.3%。大致读了LST-G-H群以外关于VI型的病变介绍，发现这些病变中VI型的判定是具有一定难度的。需要强调的是，在LST-NG-PD群治疗中有必要经常以sm癌相关的治疗方针作为重点。

     与此相对，IV型、IIIL型，在各类LST中无sm癌存在。对IIIL-1型、IIIL-2型、IVB型、IVV型分别进行研究，虽然由于病例数不足而导致无法进行pit的比较研究，但还是发现了有较高比例的高度异型性腺瘤的倾向。粘膜内癌在LST-G-H群的IVB型中占13.8%，LST-NG-F群的IIIL-1型占11.4%，除此之外，由于粘膜内癌的病例数很少，无法说得很明确。

参考文献：工藤的大肠pit pattern