徐医附院感染性疾病&肝病科 更多精彩病例,与您一起分享 追溯根源,方得始终 2019.10.21 第五期 一 病情简介 01 02 03 患者入院4天前曾大量饮酒后进不洁饮食,次日出现腹泻3次,为稀水便,曾一过性右上腹痛,无里急后重,后腹泻止。2天前患者出现发热,体温40.0℃,伴畏寒,无寒战,感乏力、肌肉酸痛、头痛。自服退热药物“对乙酰氨基酚”,体温未降。入院当天上午社区医院予“复方氨基比林、阿米卡星、利巴韦林、地塞米松”药物治疗,出汗较多,体温降至38.0 ℃,仍感头痛。遂来我院就诊,平车推入病房。 04 05 06 07 二 诊疗经过 01
图1 入院后降钙素原的化验结果
02
根据患者入院情况,诊断为脓毒血症明确。
目前,本院除了传统菌种鉴定方法包括宏观菌落形态学观察;细菌的个体形态学观察,即通过显微镜观察血清型鉴定;细菌毒力的测定。还应用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MALDI-TOF MS技术,将不同种属微生物经MALDI-TOF分析所形成的质量图谱与数据库中的参考图谱进行比较, 从而实现对目标微生物种或菌株的区分和鉴定。MALDI-TOF MS技术用于微生物鉴定的实质就是检测具有属、种或亚型特异性的生物标志的质量信号, 主要是微生物菌体内高丰度、表达稳定和进化保守的核糖体蛋白。
此患者双侧双瓶血培养均阳性,鉴定出均为同一种细菌。
鉴于患者为脓毒血症,入院治疗上经验抗感染治疗予尽早广谱强效杀菌剂降阶梯治疗,予比阿培南0.3g q6h 静脉滴注,同时予支持治疗。经治疗患者体温渐降至正常,培养结果回复后,鉴于患者肥胖,体重为101kg,改为头孢曲松 4.0g qd 静脉滴注。
经抗感染治疗患者病情好转,按照败血症继续抗感染用够疗程,治疗就可以顺利结束了。故事到这儿似乎就可以预见结局了,但果真如此吗?星座链球菌这个较为罕见的病原菌引起了我们的兴趣,也立刻让我们回想起曾经看过的一篇十分有趣的文献。
会诊医生认为,患者主要临床表现为发热,上腹肌痉挛性疼痛,CT发现肝内多发散在低于1厘米的低密度影,大多表现为囊肿或微脓肿(环状),门静脉和肠系膜上静脉充盈缺损,与血栓一致(箭头)。图B和图C显示胰腺头部呈线状高密度(箭头所指)。而更重要的是星座链球菌败血症的发生绝不是无来由的。由此医生认为患者可能存在腹腔异物,建议剖腹探查。患者此时已无明显不适,所以这必然是一个让患者难以接受的建议,但经过美国医生不懈的努力以及患者对医生的信任,患者最终回到美国进行了剖腹探查。
上图为剖腹探查的结果,手术医生在肠系膜上静脉至胰腺的下端发现了一根已断的鱼刺。而结合南亚食用淡水鱼的习惯,术前医生已推测为鱼刺造成的异物损伤可能性大。
星座链球菌为米勒链球菌属,为兼性厌氧菌,属于人类口腔正常菌群,特征为易于形成脓肿,最易形成牙周、扁桃体及鼻窦脓肿。一旦发现星座链球菌菌血症务必要寻找脓肿,而关键是定位脓肿位置和脓肿形成的原因。 肝脓肿是最常见的内脏脓肿,占所有腹腔内脓肿的13%。
在此篇文献中也强调不明原因的星座链球菌菌血症为医疗紧急事件。
所以我们认为应该在抗感染治疗同时,寻找感染来源,梳理患者发病原因。
但经上中腹CT检查,并未发现感染灶。我们完善了盆腔CT及阑尾彩超检查,检查发现如下图。
三
诊 疗 体 会
降钙素原是预测败血症发生的良好指标,并能够预测严重程度,但也与细菌种属、炎症反应程度相关。血培养是诊断败血症的金标准,双侧双瓶血培养检查能够提高培养阳性率,并辅助临床医生排除污染可能。精确的菌种鉴定手段指导临床医生的治疗选择和诊断方向。
败血症往往不是起源也不是结局,寻找感染来源、局灶病变才能彻底治疗。 追根溯源,方得始终。而我们与新英格兰杂志的距离也只是,坚持,这一步而已。
四
参 考 文 献
科 室 简 介
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专 家 简 介
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供稿丨季芳
编辑丨蒋肖肖
审校丨颜学兵 教授
策划丨感染性疾病&肝病科
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