DIFFICULT CANNULATION
困难插管
即使对于经验丰富的内镜医师，选择性胆管插管（SBC）的失败率也可能达到20％。多次尝试SBC会增加患者麻醉时间，增加PEP风险，并延迟治疗选择。当遇到困难的SBC时，内镜医师必须决定是继续使用标准的插管技术，还是改用更先进的技术（例如胰管导丝或预切技术），或中止手术。患者的安全性、手术的紧迫性、插管时间以及工具成本都是内镜医师做出决定时需要考虑的重要因素。研究表明，插管时间越长，尝试插管次数越多，PEP发生率越高，而使用先进的工具（例如各种针刀工具和额外的导丝）会增加患者和内镜医师的成本。
PEP是ERCP最常见和最严重的并发症。确诊出现ERCP术后胰腺炎（根据临床表现、淀粉酶含量是正常上限的三倍以上，或影像学发现确定）后，需要计划外住院至少1天，ERCP术后胰腺炎是ERCP护理费用的重要来源。一项对包括16885例接受ERCP的患者的21项前瞻性研究进行的系统性回顾发现，PEP的总发生率为3.5％，死亡率为0.8％。PEP的风险因素包括疑似Oddi括约肌功能障碍、女性、胰腺炎既往史。
然而，插管困难是PEP的独立风险因素。括约肌预切开术（RR=2.71, 95％CI: 2.02-3.63; P<0.001）和造影剂注入胰管（RR=2.2, 95％CI: 1.6-3.01; P<0.001）会增加PEP风险。在ERCP总体手术量较低（<200例ERCP/年）和每位内镜医师的ERCP手术量较低（每年<40例）的中心，PEP风险也会增加，此外，还有其他与患者相关的风险因素，例如年龄较小或女性。为了提高插管成功率，开发了许多技术和工具，它们不仅可以促进胆管插管，而且可以降低PEP风险。
ERCP是一项先进的技术，并非所有内镜医师都会常规进行。多项研究表明，ERCP的技术成功率随着经验的增长而增加，并且通常只有在进行了350-400例ERCP之后内镜医师才有能力进行SBC。除了内镜医师的实践和专业知识外，其他的许多因素也会造成胆管插管困难，即使是对于熟练的内镜医师也是如此。正确的十二指肠定位和充分的乳头可视化对于插管成功至关重要，但是，乳头的大小以及患者不同的解剖结构也会影响插管的难度。
尽管肝胰（也称为胆胰）壶腹通常位于十二指肠的第二部分，但有时也会位于更远的第三部分，使得内镜难以到达（图1）。乳头的大小是另一个重要因素（图2）。小乳头可能难以辨认，尤其是在黏膜褶皱过多或其他结构扭曲的情况下，而且ST的尖端可能大于乳头本身。乳头较小也可能导致ST在初次进入时就接触到隔膜，而不能顺利插入至胆管。如果使用导丝引导的插管技术，那么，乳头较小会加大在维持与乳头接触的情况下重新对ST进行定向的难度。乳头过大也可能会出现问题，因为过大的乳头可能会更加松弛且不稳定，从而使ST的初次进入变得更加困难。而且，即使ST在初次进入时就接触到乳头，但乳头越大，进一步插管就越困难。
图1
十二指肠和胰胆管解剖图
十二指肠的横截面，可见十二指肠副乳头、十二指肠主乳头
以及胆总管和主胰管汇合形成肝胰壶腹
图2
壶腹和主乳头ERCP观察到的解剖结构改变的绘图以及相应的内镜下视图
A. 正常壶腹与胰胆管交界处
B. 没有汇合通道
内镜下，乳头顶端可以看到两个单独的开口
（P：胰管；B：胆管）
C. 较大的、突起的和/或过多的乳头
另一个会出现的常见问题是胰管和胆管平行（图3），这使得很难确定导丝是否已通过正确的管腔。在这些情况下，注入造影剂以更好地显示解剖结构可能是有益的。
图3
壶腹周围憩室
A. 未经操作的乳头伴较大的壶腹周围憩室
B. 双壶腹周围憩室（乳头两侧各有一个）
在正常的解剖结构中，乳头位于十二指肠第二部分中部的内侧。但是，偶尔会发现其位于更近端（靠近十二指肠上角）或更远端（与十二指肠的第三部分接界）。在这些情况以及乳头位置或形态发生变化的情况下，找到十二指肠纵襞的系带或乳头“胡须”有助于定位主乳头，利用导管或ST可以抬高十二指肠皱褶以实现更好的可视化。壶腹周围憩室（PAD），或称为十二指肠乳头旁憩室，也可能造成SBC困难（图4）。例如，PAD会使乳头模糊或扭曲其方向。在存在PAD的情况下，胆管走向不是向上弯曲，而是水平延伸，因此无需将ST向上弯曲。如果使用ST失败，则标准导管可能更有利于插管。
图4
Billroth II解剖图
由于解剖结构发生改变，入路也发生改变
此图为十二指肠主乳头的下部视图
一旦怀疑存在PAD，可以使用ERCP导管将十二指肠黏膜从憩室环的外缘移开，使PAD暴露，从而露出乳头。另一种方法是对憩室的下部进行注射，以暴露乳头尖端。然而，该技术可能会增加针穿孔、腹膜后漏和乳头水肿以及随后乳头开口堵塞的风险。建议使用预切技术和胰管支架置入，以更好地暴露乳头从而进行插管。当使用这些方法时，PAD患者的SBC成功率接近无PAD患者的SBC成功率。一旦成功识别乳头，通常很容易实现SBC。值得注意的是，如上所述，PAD导致的解剖结构改变可能会使CBD和MPD开口的位置偏离其本来最常见的位置（分别为11点和2点钟）。发生这种情况时，切掉多余或造成阻挡的褶皱便有助于可视化（表1）。
Table 1 Maneuvers to facilitate selective biliary cannulation in difficult cases 表1. 困难插管时有助于胆管插管的技术 |
|---|
Pancreatic guidewire: helps to straighten the intramural segment of the bile duct, reduces accidental MPD cannulation 胰管导丝技术：有助于拉直胆管的壁内节段，减少意外的MPD插管 |
Double guidewire technique: pancreatic guidewire method in combination with WGC 双导丝技术：胰管导丝技术联合WGC |
Wire-guided cannulation over a pancreatic duct stent: reduces accidental MPD cannulation 胰管支架占据法导丝引导插管：减少意外的MPD插管 |
Precut papillotomy: to dissect the major duodenal papilla, used to visualize and cannulate the CBD 乳头预切术：切开十二指肠主乳头，有助于实现对CBD的可视化和插管 |
Precut fistulotomy: creates a fistula between the duodenal lumen and the CBD 预切开窗术：在十二指肠腔和CBD之间建立一个瘘管 |
Supra-papillary puncture: creates direct duodenocholedochal access 乳头穿刺：直接建立十二指肠胆总管通道 |
Supra-papillary puncture in combination with EUS: reduces rates of PEP, but with reasonable rates of perforation 乳头穿刺联合EUS：降低PEP发生率，且穿孔发生率可控制在合理范围内 |
Transpancreatic precut sphincterotomy: ST used to perform papillotomy 经胰管括约肌预切开术：使用ST进行乳头切开术 |
EUS-guided rendezvous: BD punctured under EUS guidance from gastric or duodenal lumen EUS引导下会师技术：在EUS引导下从胃或十二指肠穿刺BD |
EUS-guided rendezvous with hybrid rendezvous: re-attempt rendezvous following EUS-cholangiography, uses a dilator to enlarge the needle-tract EUS引导下会师技术联合混合式会师技术：在EUS胆管造影后重新尝试会师技术，以及使用扩张器扩大针道 |
Percutaneous rendezvous technique: BD access percutaneously, used in variant anatomy cases 经皮会师技术：经皮穿刺BD，用于解剖结构改变的患者 |
Clipping redundant or obscuring folds: in cases of periampullary diverticulum 切除多余或造成阻挡的褶皱：用于壶腹周围憩室患者 |
Using the long scope position: can facilitate better visualization of the major duodenal papilla in some patients and a more stable scope position in patients with a very proximal major papilla. |
Change patient position (e.g., go to left lateral decubitus or supine): may improve orientation and scope stability in some patients. 改变患者体位（例如改为左侧卧位或仰卧位）：对于某些患者来说可能有助于更好更稳定地进镜。 |
接受过毕II式胃切除术或Roux-en-Y手术的患者具有复杂的术后解剖结构，在对这些患者进行SBC时，应由转诊中心中具有对此类解剖结构进行胆管插管经验的内镜医师来尝试进行。对于接受了这些手术的患者，通常需要从胃空肠吻合部位逆行到达十二指肠，再找到乳头。由于距离增加，经常需要推进式或气囊小肠镜逆行从空肠到十二指肠从而到达乳头。对43项研究进行的一项荟萃分析研究了单气囊小肠镜、双气囊小肠镜、螺旋式小肠镜和短型双气囊小肠镜，发现螺旋式小肠镜和单气囊小肠镜的胆管插管成功率达83％，长型和短型双气囊小肠镜的胆管插管成功率达95％，不良事件发生率为0％-3％。如今，胃镜已不常使用，主要仅用于没有接受肠肠吻合的年老患者。但是，胃镜仍可用于初步检查和对吻合类型进行初步观察。具有长输入袢或Roux-en-Y吻合术后需要后续ERCP的患者，可能需要长度超过170cm的肠镜才能进行前视式内镜检查。
除了乳头大小和位置、十二指肠定位、PAD和医源性患者解剖结构改变外，其他一些导致乳头肿胀的因素也会造成插管困难。在存在胆道恶性肿瘤的情况下，肿瘤浸润至乳头或十二指肠会使乳头难以发现。此外，恶性肿瘤使囊性管腔和血管更加脆弱，这会导致更多的乳头水肿、创伤和出血，且可尝试插管的次数将减少。最后，即使在解剖结构正常且容易观察到乳头的患者中，多次尝试SBC也会使乳头受伤并广泛地使胰管显影，这些因素本身也会使乳头的可视化受到影响，并使进一步的插管尝试变得更加困难。
当使用上述描述的技术无法轻松实现SBC时，则认为插管困难。多年来，已经多次尝试对插管困难进行客观的定义。大多数综合利用尝试插管的最少次数（通常为5-15次）和使用标准插管技术进行插管时花费的最少时间（通常大于5至20分钟）进行定义。造影剂意外注入MPD或导丝意外插入MPD的次数也可能被认为是困难插管定义的一部分。
最近，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）指南将完整乳头的胆管插管困难定义为尝试插管持续时间超过5分钟或尝试插管次数超过5次，或导丝意外插入MPD或MPD意外显影超过1次。但是，关于尝试插管，并没有统一定义。Friedland等人将尝试插管定义为在尝试SBC时对插管设备进行的任何重新定位或插入，而Bailey等人将尝试插管定义为插管设备与乳头持续接触≥5秒。2013年一项研究比较了插管时间和尝试插管次数的准确性，其中插管时间和插管尝试次数都是由两名第三方观察者在14例患者中确定的，该研究发现，观察者之间在观察到的尝试插管次数方面存在显著分歧，这说明，对尝试插管进行定义存在差异，且具有难度，因此根据尝试次数定义胆管插管困难也存在差异，且具有难度。无论使用哪种定义，都普遍认为，一旦遇到插管困难，PEP风险或手术完全失败的风险就会大大增加。
值得注意的是，当进行SBC仅是为了对胰管进行干预时，可以选择对副乳头进行插管，而不进行以下将要讨论的方法。虽然经主乳头进行SBC是管理胰腺疾病时最常用的有效方法，但是，当由于胆管严重扭曲或梗阻性肿块而难以或不可能经主乳头进行插管时，经副乳头进行插管可能比不断地尝试经主乳头进行胆管插管更容易，更安全。副乳头是副胰管的乳头，或有时是胰腺分裂造成的一种异常的解剖结构（图2）。经副乳头插管可为胰腺疾病（例如慢性或复发性急性胰腺炎和假性囊肿）提供治疗选择，但不能为胆道疾病提供治疗选择，因为副乳头未与CBD连接。研究表明，经副乳头使用WGC技术进行SBC的成功率为74％-90％，PEP发生率为10％-14％。
一些大型系列研究显示，当由经验丰富的高级内镜医师进行时，儿科患者SBC的成功率和并发症发生率似乎与成人患者SBC相似。儿科患者的插管困难最为常见，因为目前尚没有针对儿科患者更小的乳头以及极少数情况下的胆道闭锁而设计的尺寸合适的括约肌切开刀。
BD | Biliary duct 胆管 |
CBD | Common bile duct 胆总管 |
DGT | double guidewire technique 双导丝技术 |
EUS-RV | EUS-guided rendezvous 超声内镜引导下会师技术 |
MPD | main pancreatic duct 主胰管 |
PAD | periampullary diverticulum 壶腹周围憩室 |
PD | pancreatic duct 胰管 |
Perc-RV | percutaneous rendezvous technique 经皮会师技术 |
PGT | pancreatic guidewire technique 胰管导丝技术 |
PP | precut papillotomy 乳头预切开术 |
SBC | selective biliary cannulation 选择性胆管插管 |
ST | Sphincterotome 括约肌切开刀 |
TPS | transpancreatic precut sphincterotomy 经胰管括约肌预切开术 |
WGC | Wire guided cannulation 导丝引导下插管 |
WGC-PS | wire-guided cannulation over a pancreatic stent 胰管支架占据法导丝引导插管 |
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