ICC2019|张奇：CTO-PCI内膜下斑块修饰技术

​斑块修饰技术病例分享

患者女，84岁，活动后胸闷气促两年，加重1个月入院。既往存在高血压、糖尿病、高血脂病史。入院检查ECG示窦缓、t波变化；心超LVEF 0.68、左房增大、三尖瓣反流（肺动脉高压52 mmHg）；血肌酐升高（112 μmol/L，正常上限92 μmol/L），心肌酶正常。

手术操作步骤如下：6F JL 4.0指引导管，130 cm Finecross微导管+GAIA 1^st 导丝进入内膜下；GAIA3^rd平行导丝前行受阻，考虑仍为内膜下假腔；调整GAIA 3^rd方向继续前行，在更远端重回真腔成功，以2.0球囊扩张；球囊扩张后，未见正向血流良好恢复；考虑导丝长段位于内膜下，进入第二根导丝尝试找回真腔，重新球囊扩张；远端血管扩张；血管撕裂，前向血流显现。此时已耗时90分钟，已使用造影剂200 ml。停止尝试开通。

初次PCI仅改善前向血流。六周后二次尝试开通，成功植入两枚支架，仅耗时20 min，患者预后良好。

CTO正向PCI内膜下通过技术回顾

CTO正向PCI内膜通过技术包括平行导丝技术、STAR技术、Mini-STAR技术、Carlino技术以及LAST（Limited antegrade subintimal tracking）技术等。2017年发表于EuroIntervention 杂志的一项研究比较了采用不同导丝行径策略对CTO-PCI预后结果的影响，其主要MACCE事件包括心源性死亡（Cardiac death），靶血管心梗（TV-MI）和缺血症状导致的靶血管重建（Ischaemia-driven TVR）。传统DR技术为STAR（包括mini-STAR和Contrast-guided STAR）和LAST技术，CART为传统的逆向介入技术；新型CTO正向和逆向DR技术分别为Stringray™ 和reverse CART技术。该研究结果表明，行传统DR技术的患者随访两年内不良事件发生率明显偏高，属于患者发生不良事件的不利预测因素；但从数据分析结果看，新型DR技术也并不能作为一个良好的独立预测因素（图1）。

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360docimg_0_图1:不同导丝行径策略对CTO-PCI预后影响的数据结果

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另一篇于2017年在JACC 杂志上刊登的研究发现：与CrossBoss / Stingray和LAST技术相比，STAR技术的成功率较低；与基于导丝的ADR技术相比，CrossBoss / Stingray技术与随访中MACCE风险降低独立相关。

CTO开通失败后补救方案

现在的CTO病变越来越复杂，即便是技术高超的术者，也总会有失败的时候，因此术者应预先准备好开通失败的补救方案。经验丰富的专家往往将STAR技术分为两步进行操作，第一步为开通血管，建立前向血流，但不植入支架；待患者复查造影时，根据血管闭塞情况决定是否进行支架植入。这种方式又被称为投资性操作，即在初次PCI失败后，进行内膜下斑块修饰（Subintimal Plaque Modification，SPM），为数周后患者复查时行二次PCI做铺垫。

一篇于2016年在Catheter Cardiovasc Interv. 杂志上发表的研究指出，使用STAR技术植入支架后即刻血流不好的主要原因包括：存在血流限制性撕裂片；重回位置过远，流出道血管供血心肌区域过小；分支血管撕裂，影响下游血供；操作损伤如微循环栓塞，血管痉挛等。分两次PCI手术完成支架植入给予了血管足够的缓冲时间，其最明显获益在于，二次行PCI时植入的支架整体长度和支架数量明显减少。

2019年2月在Catheter Cardiovasc Interv. 杂志上发布的Hybrid 2.0 CTO-PCI介入路径流程指出，STAR操作失败后行SPM，间隔2至4月后再次行PCI介入治疗，通常会发现患者管腔重建、撕裂愈合，多数病例可成功完成介入治疗。

Hybrid 2.0也指出，在手术过程中出现如下情况，且手术仍无进展时，应及时终止手术：开通时间＞ 3-4 h；对比剂剂量＞ 4×eGFR；射线剂量＞ 5Gy（Air Kerma）。

总 结

CTO-PCI的最佳状态为：导丝全程位于真腔内，近端真腔-斑块内（真腔）-远端真腔；保持分支完整性；避免内膜下血肿；术后TIMI血流3级。次理想结果为：最小化内膜下行径（长度）；在远端正常节段处重回真腔。SPM+择期支架植入可作为CTO-PCI初次开通失败后的补救方案，该方案有望增加CTO-PCI的成功率和安全性。