肾脏替代治疗

​连续性肾脏替代治疗(CRRT)与间歇性血液透析治疗(IHD)

连续肾脏替代疗法（）定义为：通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。

中文名
连续肾脏替代疗法
外文名
continuous renal replacement therapy，CRRT
定义
替代肾脏功能
根据
血液净化
简介
连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）定义为：通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。相较普通血液透析而言，CRRT延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低，同时采用高通透性、生物相容性好的滤器；为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡。
原理
CRRT的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流及吸附。不同的而治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主要清除方式。不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除效果好（3，4）。因此，需根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量。
治疗方式
1. 连续性动静脉血液滤过：CAVH是利用人体动静脉之间压力差作为体外循环的驱动压力，通过超滤清除水分，以对流原理清除大、中、小分子溶质。具有自限性（动脉压力下降超滤就会自动减少），持续性（24h持续进行），稳定性（对血流动力学影响小）和简便性（可在床旁直接进行）。随着中心静脉双腔导管及泵驱动的使用此种方式基本被淘汰。
2. 连续性静脉静脉血液滤过：清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行体外血液循环。因此，也有人称之为血泵驱动辅助的连续性静脉静脉血液滤过。CVVH血流量可达到100-300ml/min，后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换液可增加到48-100L/d。今年来，CVVH已经逐渐取代CAVH，成为标准的治疗模式。
3. 连续性动静脉血液透析及连续性静脉静脉血液透析：CAVHD仍然是利用人体动静脉之间压力差驱动血液循环，溶质转运主要依赖于弥散，也有少量对流。当透析液流量为15ml/min时，透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散清除。当透析液流量增至50ml/min左右时，溶质的清除率不再增加。CVVHD，采用静脉-静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环，溶质转运机制与CAVHD相同。
4. 连续性动静脉血液透析滤过及连续性静脉静脉血液透析滤过：CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CAVH氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流，而是对流加弥散，不仅提高了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率提高40%。CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同之处是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。
5. 缓慢连续性超滤：主要原理是以对流的方式清除溶质。不补充置换液，也不用透析液，对溶质的清除不理想，不能保持BUN及SCr在理想的水平，有时需要加用透析治疗。目前临床主要用于水肿、难治性心力衰竭，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。
6. 日间连续性肾脏替代治疗：日间CRRT主要在日间进行，因为各种药物及营养液主要在日间输入，需要在日间清除过多水分，保证患者在夜间得到足够休息，减少人力消耗，更重要的是日间CRRT，滤器和管路可以重复使用，滤器减少凝血，通过清除膜上蛋白层，增加吸附和对流清除溶质的效率，延长滤器使用时间和减少费用，适合我国国情。
7. 连续性高通量透析：与单纯HD相比，能增加大分子物质清除，尿素清除率可到达60L/d，菊粉清除率可到达36L/d，这样24h总体水清除（K/V）≥1。连续进行CHFD，每周KT/V指数也可以到达7-10。
8. 高容量血液滤过：脓毒症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L/h如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。
9. 连续性血浆滤过吸附：应用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入活性炭或树脂吸附装置，净化治疗后的血液再经静脉管路返回体内。CPFA选择性去除炎性介质、细胞因子、内毒素和活化的补体成分，降低低血压的发生率，最终降低病死率。临床上主要用于清除内毒素及促炎性介质。
10. 内毒素吸附：治疗对象通常需符合3条标准：①内毒素血症或怀疑为革兰阴性菌感染；②临床表现为全身性炎症反应综合征（SIRS）；③感染性休克需要血管活性药物。
11. 血浆滤过吸附透析：PFAD是一种综合滤过、吸附以及透析3种不同血液净化治疗模式的全新血液净化技术。目前，在脓毒症休克动物模型的治疗中，PFAD已取得显著疗效，将可望临床用于各种危重疾病如脓毒症、全身性炎症反应综合征、肝肾综合征、慢性肝脏疾病急性失代偿的救治[1] [2] 。
技术支持
1. CRRT机器均具备①控制血液、置换液、超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜、CRRT管路；②相应的安全报警设备：漏血监测、空气捕获器、容量控制系统（秤平衡）、压力感受器。
2. 静脉通路的建立：①常选用静脉：颈内静脉（排除气管切开的患者是最佳选择）、锁骨下静脉、股静脉；②置管深度：导管顶端置于上腔静脉与右心房连接处上方1—50px，成人颈内静脉和右锁骨下静脉的导管长度不能超过375px，左侧不超过500px，股静脉置管应置于下腔静脉，成人可插入600px左右，以保证血流量，短于500px再循环率很高。
3. 滤器：应选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活补体系统、对凝血系统影响小、血流阻力小的滤器，以便在低压力的情况下仍可产生超滤。
4. 可以根据病情、需清除的水量制定处方，抗凝根据病情调整。
5. 无菌置换液：置换液原则上电解质成分接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用碳酸氢盐和乳酸盐。多器官功能障碍综合征及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲碱。
6. 抗凝剂：虽然目前有多种抗凝剂，但仍无一种理想的抗凝方法。理想的抗凝剂应具有下列特点：用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；监测方法简单、方便，最适合床旁进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应[3] 。
CRRT的适应症
肾性适应症
急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗(RRT)：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时即可开始行RRT治疗：①少尿（<200ml/12h﹚；②无尿（12h﹚；③高钾血症﹙K+>6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH30mmol/L﹚；⑥器官水肿（尤其是肺水肿）；⑦尿毒性脑病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神经病变/心肌病变；⑩重度低钠/高钠血症（L或>160mmol/L﹚；⑾高热；⑿药物过量（RRT可清除的药物）。符合上述一项就应开始RRT治疗；符合二项应强制性行RRT治疗；同时存在多项异常，即使未达到上述极限值，也应开始治疗[4] 。
非肾性适应症
由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。
　　（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。
　　（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
　　（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。
　　（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
　　（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。充分的液体复苏结合尿液碱化是治疗的主要方法。
　　（8）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ① 药物的血浆浓度；② 药物的亲水性；③ 药物的蛋白结合率。
　　（9）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗[5] 。
参考资料
[1]  Bellomo R，Ronco C，Mehta RL.Nomenclature for continuous renal replacement therapies.Am J Kidney Dis，1996，28（Suppl 3）:S2-S7.
[2]  Ronco C，Bellomo R.Basic mechanisms and definitions for continuous renal replacement therapies.In J Artif Organ，1996，19:95-99.
[3]  季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用.中华医学杂志，2002,82:1291-1294.