换瓣和抗凝问题

对于高危的心房颤动患者（CHA2DS2-VASc评分≥2分），需要应用抗凝药物预防脑卒中，目前常用的抗凝药有华法林、非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC，又称为新型口服抗凝药）和肝素。临床中患者可能因为某些原因需要变换抗凝药的种类。不同抗凝药物的转换原则需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。

① 华法林转换为NOAC：停用华法林，检测INR，当INR < 2.0时，立即启用NOAC。

② NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至INR达到目标范围（INR在2～3）。合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前；NOAC停用24h后再次检测INR以确保华法林达到目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定（至少3次INR在2～3）。

由于达比加群酯主要通过肾脏代谢，应该根据患者肾功能评估给药时间。CrCI ≥ 50 ml/min的患者给予华法林3天后停用达比加群酯；CrCI 30～50 ml/min的患者给予华法林2天后停用达比加群酯；CrCI 15～30 ml/min的患者给予华法林1天后停用达比加群酯。

③ NOAC之间转换:从一种NOAC转换为另一种时，在下一次服药时，即可开始服用新的NOAC，肾功能不全的患者可能需延迟给药。

④ NOAC与肝素之间的转换：从注射用抗凝药物转换为NOAC，普通肝素停药后即可服用NOAC，低分子肝素则在下次注射时服用NOAC。从NOAC转换为注射用抗凝药物时，在下次服药时给予注射用抗凝药物。慢性肾脏疾病患者NOAC半衰期延长，需延迟给药。