作者：张黛 于一
图1 北京安贞医院周玉杰团队
在安贞医院院领导支持下，安贞医院多学科协作周玉杰团队2020年8月25日成功为起搏器囊袋破溃患者拔除电极并植入无导线起搏器。
引言
近年来，随着心律植入装置（如起搏器、植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗等）的广泛应用，其相关并发症问题也日益凸显。其中，植入装置感染的病例日渐增多，寻求合理完善的处理策略已迫在眉睫。在这样的全球性背景下，起搏器电极拔除技术开始逐渐推广普及，经过了多年的技术发展与改革，目前该技术仍然是难度最大、风险最高的心脏介入手术之一。
71岁老年男性，因“窦性心动过缓 窦性停搏”于外院植入双腔永久起搏器，因起搏器外露3天就诊于北京安贞医院周玉杰团队。患者体型瘦削，胸壁皮肤可见面积约2cmx2cm的起搏器外露，合并起搏器囊袋局部红肿破溃。
图2 起搏器外露
这种情况绝非一朝一夕形成，但患者自述在就诊3天前并未发现起搏器部位异常，因而无法确定囊袋破溃的具体原因和时间。就此，缩短老年患者起搏器植入后的随访时长、教育其家属加强对患者囊袋的关注是该病例给予我们的第一个启示。
二、起搏器电极拔除——风险？or挑战？
入院后完善相关检查，对患者外露起搏器上附着的分泌液进行细菌培养，显示为金黄色葡萄球菌感染。既往证据表明，心律植入装置人群中有2%的人可能发生感染相关并发症，感染者的死亡率是非感染者的2至5倍，仅应用抗生素治疗但不拔除感染装置者的30天死亡率为拔除感染装置者的7倍。感染装置的留存会导致感染性心内膜炎、菌血症、心脏瓣膜赘生物、血栓栓塞、致命性心律失常等严重并发症，使死亡率大大增高。该患者起搏器囊袋已有破溃感染，不排除起搏器电极合并感染可能，符合国内外电极拔除的一类指征。然而，由于电极导线与周围血管、心肌组织紧密包裹，且随植入时间纤维化黏连包裹日益加重，给电极拔除带来困难，稍有不慎就可能发生电极断裂、血管撕裂、心脏破裂、心包填塞、大出血等危重并发症甚至死亡。面对技术上的困境和并发症的风险，国内开展电极拔除手术的单位寥寥无几，我们团队曾应用准分子激光成功为患者拔除了植入体内长达29年的起搏器电极，积累了足够的经验。静脉激光鞘电极拔除术是近年来国内外电极拔除领域的“焦点”与“热点”，在准分子激光的作用下游离电极与其周围的心肌、沿途血管，显著降低拔除电极对心肌、血管及外周组织的损伤，同时大大缩短手术时间，高效、安全、成功率高。
三、新装置植入——国内首例“一站式”手术
去除感染的起搏器与电极后，新装置的选择以及再次植入新装置的时机和部位也是团队面临的重要问题。近年来，无导线起搏器作为心脏起搏器的一次飞跃性创新，已经成为心脏起搏领域的热门趋势。无导线起搏器具有以下几点优势：1.起搏导线和脉冲发生器合二为一，体积精巧；2.可通过静脉通路直接植入到心腔内，无需植入起搏导线也无需在胸部皮下制作囊袋放置脉冲发生器，因此避免了起搏器囊袋破溃或起搏导线磨损断裂引起的感染，减少了相关并发症的发生；3.使用寿命长达12年以上，能够兼容磁共振；4.自身具有抑菌涂层，可降低感染发生率。术前参阅大量文献，我们了解到，虽然目前国内尚无单位尝试在电极拔除的同时植入无导线起搏器，但国外已有证据表明在拔除感染电极的同时植入Micra无导线起搏器大大降低老年患者、特别是二次植入起搏器的感染风险，还能减少二次手术为患者带来的不便和经济负担，缩短住院时间。权衡利弊，我们团队国内首次尝试取出感染装置的同时应用微创介入手术于心腔内植入无导线起搏器。
患者及家属签署知情同意书后行“一站式”临时起搏器植入术+起搏器囊袋清创术+起搏器取出术+起搏器电极拔除术+无导线起搏器植入术。手术过程中，手术科室、麻醉科、导管室、器械科、超声心动科和技术工程师建立了一个高效完备的多学科交叉体系，在心外科、体外循环的保驾护航下，有条不紊地实施手术。手术团队桥接置入临时起搏器电极，切开感染起搏器囊袋，电刀分离纤维包裹的电极，置入锁定钢丝，应用分离鞘管取出心房电极；但在拔除心室电极时却遇到了电极与锁骨下静脉严重黏连、反复尝试鞘管无法通过锁骨下静脉的困境，应用一般方法难以分离，且极易造成锁骨下静脉撕裂导致患者大出血危及生命，结合使用电刀进行囊袋分离极为困难的实际情况，团队及时换用激光鞘成功游离电极导线并成功拔出心室电极。应用万古霉素及过氧化氢溶液进行囊袋清创，同时植入Micra无导线起搏器，手术过程顺利。术后应用万古霉素（感染分泌物敏感性抗生素）治疗，复查床旁超声心动图未见异常，无并发症。
图3 “一站式”手术
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