金泽宁： “尝闻此中险，今我方前往”—

讲者首都医科大学附属北京安贞&天坛医院金泽宁教授

从临床角度，高阻力病变通常是指各种原因导致血管阻力、病变阻力显著增高，致使器械通过困难的冠脉病变，常表现为冠脉中重度纤维化、钙化弥漫、血管迂曲或慢性阻塞性病变（CTO）。在处理高阻力病变时，往往由于指引导管支撑力不足，球囊或支架无法成功到达靶病变区域，甚至可能发生支架毁形或脱载，最终导致手术的失败。过往多年，临床采用的Guidezilla™延长导管能提高指引导管支撑力，从而高效地帮助器械通过。随着介入技术的精进与器械的改良，新一代Guidezilla™的诞生将有望进一步提升复杂冠脉病变介入治疗的成功率。

高阻力病变的治疗难点及应对策略

冠脉介入中，高阻力病变一般表现为器械通过困难甚至无法通过病变段，导致后续操作的无法实施，其常见表现为中重度纤维化病变、钙化病变、迂曲病变、CTO病变，并且在同时出现血管阻力及病变阻力时，介入手术的难度将大大提升。钙化病变是高阻力病变的常见类型，占迂曲病变的60%~70%，在PCI患者中约占30%~40%。临床中，高阻力病变的治疗难点主要在于以下几个方面：

器械通过性问题；
无法扩张病变；
支架内狭窄的预处理；
手术时长较长（一旦遇到当下无特殊器械，需要调整甚至更换原策略）；
相对容易出现并发症，如血管损伤、支架脱载断裂等。

随着PCI技术的不断精进，高阻力病变的应对策略选择颇多，可从以下几方面着手：

通过切割球囊、准分子激光或旋磨技术改变高阻力病变的形态和性质；
增加系统稳定性，如更换强支撑导管，或采用延长导管、边支锚定技术；
选用通过性更好的器械，如小球囊、微导管、Profile等更小的治疗器械。

临床选择中，首先可考虑改变高阻力病变的形态和性质的处理技术，如切割球囊，其一般应用于纤维化病变、广泛的轻中度钙化斑块或支架内狭窄的预处理等；ELCA准分子激光适用于血栓病变、中度弥漫性钙化病变以及CTO球囊难以扩张的病变；ROTA旋磨技术则可修饰、消除钙化斑块以减少阻力。在临床实践中，即使处理高阻力病变的形态和性质后，依旧可能存在支架、球囊无法通过的问题；对此，仍需通过增加系统的稳定性来解决。Guidezilla™延伸导管作为第一个引进国内市场的延伸导管，临床应用较广，是推荐选择之一。

Guidezilla™应用中的操作技巧

CASE1：患者老年男性，入院诊断为稳定型心绞痛，高血压3级极高危，血脂异常10年，冠脉造影可见：前降支严重狭窄，右冠闭塞病变。介入选择6F指引导管SAL1.0配合SION Pliot200处理右冠CTO病变；由于病变血管迂曲，GC支撑力不足，遂进行远端锚定再送入Guidezilla™延伸导管顺利到位，后续操作顺畅（图1）。

图1. 右冠CTO处理：Guidezilla™到位

该患者为右冠CTO且伴有严重迂曲病变，因此建议选用通过性、顺应性较好的支架。在迂曲病变的处理中，后扩球囊的保护对于导管输送具有特殊意义：当遇到Guidezilla延伸导管输送不畅时，球囊锚定技术可提高指引导管的支撑力，增强输送，并避免力度集中在Guidezilla连接口处，从而预防断裂，提高手术安全性。此外，还可采用BAT技术（Balloon-assisted tracking），在导管通过迂曲病变时，使用半顺应性小球囊突出指引导管，进行小压力扩张，并在释放压力时缓慢向前推送延伸导管，使期顺利滑过重度迂曲部位；还可考虑使用2.0 mm小球囊，置于延伸导管头端，低压力扩张下，沿PTCA导丝前送通过血管迂曲部位，避免发生刮胡刀效应而造成血管损伤。

与传统的导管深插技术、双导丝技术、单纯球囊锚定技术相比，Guidezilla™延伸导管技术在使用6F指引导管的情况下更为高效，同时该技术保留了冠脉内初始时置入的导丝，尤其是在球囊预扩张后，避免了某些情况下重新进入导丝时可能存在的误入血管夹层的风险。

“新利器”GuidezillaTM™ II代

CASE2：患者老年男性，因“胸痛胸闷加重2月”入院。入院2年前因LAD急性闭塞，近中段植入支架一枚，高血压病史10年。冠脉造影可见：前降支支架内弥漫狭窄病变，未见可用侧支，右冠血管严重迂曲病变。介入选择6F指引导管，Guidezilla™ II 40 cm延伸导管在球囊锚定并完成预扩后，从近端深插，跨过所有阻力性病变后，顺利到位并送入支架（图2），术后造影显示支架血流通畅，效果良好。

图2. LAD支架内再狭窄：Guidezilla™ II

该患者介入中使用的支架较长，目前只有在Guidezilla™ II（图3）的支持下才能完成支架的植入。相较于老一代Guidezilla™，除了在导管长度上增加了一款40 cm的类型，II代尾端增加的可视螺旋套环改善了连接段的强度和可见性，一定程度上降低了器械断裂的风险；导管表面的Z-Glide™亲水涂层提高了导管输送的顺畅度，这两点性能的优化更利于延伸导管通过高阻力病变到达更深的远端。与此同时，海波管短过渡段为大型器械的顺滑通过提供了更好的桥梁。此外，II代还可匹配更多的指引导管如6F、7F、8F，不再局限于“5进6”系统，其型号选择的增加意味着延伸导管的适用性进一步拓宽，这更有益于临床中应对更多的复杂病变。

图3. Guidezilla™ II

总结

冠脉介入治疗中，高阻力病变十分多见，并伴有器械通过困难，不当的操作极易导致血管损伤，器械报废等问题，常为广大介入医师所苦恼。应对策略方面，除了改变形态和性质外，增强系统稳定性，加强支撑采用的Guidezilla™延伸导管能高效地帮助器械通过以完成手术，不失为临床常用的“小神器”；在其原先基础上改良后，Guidezilla™ II代性能大幅优化，无论在导管的输送顺畅性以及其本身的适用性方面都达到了全新的高度，相信在延伸导管技术的支持下，更多更复杂的冠脉病变问题将迎刃而解。

文章来源

第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）

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