实用干货：休克的诊断标准

急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%。休克在危重症中比较常见，1/3的ICU的病人有休克，在门急诊或普通病房休克其实也并不少见。

急性循环衰竭的根基是微循环的功能障碍，是多种病因引起的急性循环功能障碍，以致氧输送不能保障机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状态。

休克是急性循环衰竭的临床表现，早期对治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡。

因此，临床医生应早期识别休克并早期治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍。

休克的诊断好难？

《哈里森内科学手册》第19版：休克章节介绍了定义、临床表现、体格检查、实验室检查，然后直接进入治疗部分，没有诊断部分。《内科学》第9版没有休克章节。《外科学》第9版『外科休克』章节：

虽有诊断内容，但诊断标准比较模糊，很难界定，临床可操作性不强。

休克诊断其实并不难 先前我国没有关于急性循环衰竭的共识或指南，而且临床诊断标准不够清晰。休克诊断其实并不难，找到合适的资料才最重要。

2013年Vincent JL等在NEJM发表《循环衰竭》，写得就非常简洁明了（图1）。休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可概括归纳为三个组成部分（详见图1）：

图1 休克的诊断标准 休克的诊断标准可归纳为『两低一高』：低血压、低灌注与高乳酸。

中外指南共识

②急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。

③推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg，但低血压并非诊断必要条件。

④休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：➤皮肤（皮肤灌注程度）➤肾脏（每小时尿量）；➤脑（意识状态）

⑤对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平，休克时乳酸水平通常>2mmol/L。

2. 2016年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识：休克是急性循环衰竭的临床表现，休克的最佳定义是急性循环衰竭，诊断流程参见图2：

图2 急性循环衰竭（休克）诊断流程

推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。

推荐意见２：急性循环衰竭（休克） 典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍＜0.5ml／(kg ·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。

推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。

推荐意见４：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。

2013年Vincent JL等在NEJM发表《循环衰竭》，指出休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标综合评估。

随后2014年《欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识》进一步强调了这个观点，2016年中国医师协会急诊医师分会将这个最新概念引入国内，发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》，阐明了急性循环衰竭( 休克) 明确的诊断标准，强调早期识别诊断和早期干预，结束了我国没有相关指南或共识的历史，有利于普及和提升休克诊疗的总体水平。

需要说明的是，所谓“常见疾病不典型，典型疾病不常见”，典型的急性循环衰竭（休克）是合并低血压，但是低血压并非是休克诊断的必要条件，休克也可以没有低血压，甚至血压偏高，对于原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg，即便收缩压>90mmHg也应早期觉醒，考虑休克的可能并早期干预。

急性循环衰竭（休克）的核心是微循环而不是全身动脉血压。

目前还是有很多临床医生对检测乳酸比较陌生，作者曾到某专科ICU会诊，建议急查乳酸，值班主治医师竟然问我“乳酸是啥？”

组织缺氧使乳酸生成增加，在常规血液动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高，是诊断休克的重要依据，是诊断休克最重要的生化指标。

研究表明感染性休克时若血乳酸>4mmol/L，病死率达80%，因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。

但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高，如寒战、癫痫、高通气等，而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。

如不能明确原因时，则应先按照组织缺氧状况考虑。

检测每小时尿量非常重要也非常简单，是观察组织低灌注的三个“窗口”之一，反映肾脏的灌注。

数年前北京有教授讲课，说曾去某医院新建的ICU参观指导，说此ICU硬件不错，但对休克“听之任之”。

总结

（1）拯救休克从早期识别诊断开始，出现早期征象应及时处置以降低病亡率；

（2）休克的诊断标准可简单概括为『两低一高』：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注体现在3个窗口，神志、皮肤与每小时尿量（详见图1）；

（3）休克诊断应结合临床综合评估（详见图2）。

参考文献：

1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser S, et al. Harrison’s Principles of International Medicine.19th ed. NY : McGraw-Hill, 2015.

2. 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.

3. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.

4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.

5. 于学忠，陆一鸣，王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志，2016, 25(2): 143-149.

本文作者：李勇 苏州市立医院呼吸科