经淋巴途径转移是恶性肿瘤最重要的转移途径之一。不言而喻，正确、及时的诊断和处理恶性肿瘤的淋巴结转移对提高患者生存率及生存质量有重要意义。有关恶性肿瘤淋巴结转移的基础、临床研究一直是肿瘤学研究中的热点。颈部淋巴结转移癌中，大多数源自头颈部癌，少数来自锁骨以下器官的癌。颈部淋巴结转移癌为影响预后的重要因素。有研究表明：淋巴结转移灶≤2cm时，4年生存率为36%～54%，淋巴结转移灶＞2cm时，生存率降为7%～29%；如转移癌灶活动性较好，其5年生存率为36%，如已固定则降为13%。
肿瘤的淋巴结转移是一个非常复杂的过程。首先，肿瘤细胞要脱离原发肿瘤组织（这与瘤细胞的黏附分子的丢失或突变有关，细胞间黏附性降低），其次是肿瘤细胞能够分泌一些蛋白水解酶、肝素酶等降解癌组织旁的、淋巴管的基底膜、组织中的基质成分，为肿瘤细胞的转移创造条件；最后是肿瘤细胞必须具有运动能力（能够从原发部位迁移到淋巴管、血管旁，并能通过伪足样运动穿过淋巴管和血管壁），肿瘤组织还需具有新生血管的再生能力（分泌血管内皮生长因子，促使肿瘤新生血管形成），为肿瘤组织提供营养保障。肿瘤转移的机制非常复杂，有些恶性肿瘤很少或几乎不转移（如基底细胞癌、隆突性皮肤纤维肉瘤等），而有些恶性肿瘤很早即可发生淋巴结转移（如鼻咽癌、肺的小细胞癌、原始神经外胚层肿瘤等），有的恶性肿瘤往往局部淋巴结转移而远处转移少见（如甲状腺乳头状癌等），有的恶性肿瘤容易出现血性转移而非淋巴结转移（如恶性胃肠道间质瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、血管肉瘤等），恶性肿瘤的转移与肿瘤的类型、分化、生长时间、基因改变密切相关，其转移能力的获得是部分瘤细胞在生长发展过程中基因突变的结果。
病理学检查的目的首先是证实淋巴结内是否存在恶性病变，进而鉴别是否为转移性恶性肿瘤以及可能的组织来源。
1．原发部位不明的转移性肿瘤
任何部位的恶性肿瘤都可能发生颈淋巴结转移，其发生率差异甚大，取决于原发肿瘤的部位、组织学类型和不同的生物学特性。如癌、恶性黑色素瘤常见，而软组织肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见淋巴结转移。在临床实践中，即使经过了全面的临床检查，包括在淋巴结活检之前先作细针穿刺，仍然有大约10%的患者还是难以确定原发病灶，即所谓“隐匿性原发肿瘤”。
2．颈淋巴结转移性肿瘤的常见病理学特征
颈部淋巴结转移为恶性肿瘤首发临床表现的以成年人多见，性别和年龄特异性常与原发肿瘤的类型相关，发生转移的淋巴结部位以上颈静脉淋巴结多见，预后取决于潜在的原发肿瘤类型及其生物学行为。在头颈部器官，主要的鉴别诊断为上皮性肿瘤，如来自甲状腺、唾液腺、鼻咽（包括Waldeyer环）、口腔、口咽、喉、喉咽以及颈段食管的不同类型的癌。来自非上皮性的肿瘤如恶性黑色素瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、骨肉瘤或软骨肉瘤、脊索瘤等。
颈部淋巴结转移癌最常见的原发肿瘤类型为鳞状细胞癌（60%），腺癌（20%），未分化癌（12%），黑色素瘤（5%），其他类型肿瘤（3%）。最常发生的部位为上颈静脉-二腹肌（70%），中颈静脉（20%），锁骨上（18%），颈后（12%）。
此外，对颈部肿块性状的识别和鉴别诊断十分重要。以颈部最常见的转移性鳞状细胞癌为例，大约1/3颈部转移性鳞状细胞癌会出现囊实性特征。无论是影像学（CT或MRI）或组织学，当出现有囊性改变时，经常首先考虑是鳃裂来源。尤其是当转移性囊性鳞状细胞癌的分化程度较好，同时富于淋巴组织间质时，必须与鳃裂囊肿、胸腺咽鼓管囊肿、胸腺囊肿以及支气管囊肿鉴别。一旦转移性囊性鳞状细胞癌确诊，约70%患者的原发病变可能来源于Waldeyer淋巴环区域。虽然识别此类转移可为寻找原发部位提供重要线索，但目前由于缺少肿瘤细胞来源的特异性标志物，包括细针针吸细胞学检查或组织学免疫组化染色，均难以充分有效地鉴别。
3．与预后相关的重要病理学信息
对于头颈部肿瘤而言，与生存率相关的组织学证据包括原发肿瘤大小和浸润程度、区域淋巴结转移的存在、转移淋巴结的大小和数目，以及转移癌是否浸润淋巴结被膜（图7-5，6）、淋巴结外扩散，包括浸润结外软组织（图7-7，8）以及脉管瘤栓等（图7-9）。据早期文献报道，组织学检查未见颈部淋巴结转移患者的5年生存率为75%，存在1个淋巴结转移者5年生存率下降为49%，2个淋巴结转移者为30%，≥3个淋巴结转移者仅为13%。在口腔癌伴颈部淋巴结的患者中，淋巴结被膜完整者5年生存率为33%，而发生淋巴结被膜外软组织浸润者，其5年生存率为11%。据最近报道，这一结果在其他部位肿瘤的转移得到进一步证实。因此，淋巴结被膜受侵以及被膜外的肿瘤扩散可作为临床预测预后的独立指标。病理检查中的这些发现是十分重要的，报告这些信息将有助于预测生存率和调整治疗计划，如术后的区域放疗以及化疗等。
图7-5 淋巴结转移性鳞癌浸润淋巴结包膜
图7-6 淋巴结转移性腺癌
图7-7 转移性鳞状细胞癌浸润淋巴结外脂肪组织
图7-8 转移性鳞状细胞癌浸润淋巴结外横纹肌组织
图7-10为淋巴结转移性横纹肌肉瘤。当间叶来源的肉瘤发生颈部淋巴结转移时，常常需要采用辅助技术与淋巴结转移癌或淋巴结原发性恶性肿瘤进行鉴别诊断。尤其是头颈部发生的未分化癌、小细胞癌，肉瘤如恶性黑色素瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等类型，他们共同具备小细胞性恶性肿瘤的特征，即肿瘤细胞呈小圆细胞、分化幼稚、无特征性组织构象、弥漫性分布等。通过免疫组织化学染色方法，多数病例可能鉴别肿瘤类型，作出明确的诊断。（图7-10a～d）
图7-9 淋巴结外的淋巴管内瘤栓
图7-10a 淋巴结转移性横纹肌肉瘤10×
图7-10b 转移性肿瘤细胞放大观察40×
图7-10c 免疫组化染色：白细胞共同抗原（LCA）
图7-10d 免疫组化染色：结蛋白（desmin）
4．应用免疫组织化学染色技术的鉴别诊断意义
在对淋巴结转移癌的诊断中，经常应用免疫组化染色技术，其主要的意义在于：①鉴别转移癌的组织学类型：针对性选择不同分子量的细胞角蛋白抗体进行染色，有助于鉴别转移癌的不同类型、组织来源以及分化程度，同时对于临床医师判断原发肿瘤的部位或器官具有指导意义；②识别淋巴结微小转移：由于免疫组化染色技术对癌细胞的针对性标记，使常规HE切片中难以被识别的微小转移灶甚至是孤立癌细胞的检出率提高。
颈淋巴结转移癌的外科治疗是头颈肿瘤整体治疗的一部分。手术标本的病理诊断为头颈医师提供信息、补充后续治疗及观察预后的一个重要组成部分。应该予以重视。
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