中山医院 张勇
亚实性结节的评估：
肺亚实性结节分为纯磨玻璃和部分实性结节。亚实性的恶性结节通常生长速度要低于实性的恶性结节。一项439例直径<6mm的纯磨玻璃结节的研究中，5年后出现生长的概率为10.5%。进展为腺癌的为0.9%。另一项226例亚实性结节的研究中，纯磨玻璃结节浸润性腺癌的概率为4%。CTR>0.25的结节，浸润性腺癌的概率为70%，而实性成分增加的结节中，浸润性的概率为45.5%。此外，一项汇总分析纳入704个纯磨玻璃结节的随访，肺癌相关的5年OS为100%
（这个预后评估方面，更多数据的亚洲文章没有纳入，当然这是美国专家写的文章，不引用也很正常。相关文章可以自行检索或者关注我们“肺结节前沿”公众号）。
亚实性结节随访中，一项研究纳入226例，含有实性成分的恶性结节，3年内全部出现生长，纯磨玻璃的恶性结节生长的概率是86.4%（这里有比较明显的选择偏移，真实的生长概率没有这么高，因为生长的都去手术了）。但是没有一个结节在随访的过程中出现转移。
亚实性结节行PET-CT敏感性较低（60%），CT针吸活检的阳性率也很低（51.2%)。
这些数据说明对于亚实性结节，特别是纯磨玻璃结节，随访间隔应该延长。尤其是对预期寿命不长，有比较严重合并症的患者。
指南推荐亚实性结节随访策略
6mm以下的纯磨玻璃结节无需常规随访。但是临床医生往往会选择性给予复查。
6mm以上的纯磨玻璃结节可以6-12个月复查，如稳定可以每2年随访至5年（注意！这里没有限制结节大小，对于6-30mm的纯磨玻璃结节是一视同仁的，为什么？指南认为磨玻璃结节预后和大小无关。国内的习惯是每年随访）。
对于部分实性结节的随访方式主要关注实性成分的直径。
实性成分小于6mm的可以6个月随访。
实性成分6-8mm的可以3个月随访。
实性成分>8mm的结节处理方式和>8mm的实性结节相同。
部分实性结节的随访中，实性成分的增加意味着需要进一步的检查。而如果仅仅是磨玻璃成分的增加则并不需要进一步检查。PETCT对于实性成分<8mm的结节帮助有限。此外，对于实性成分>8mm而且正在生长的亚实性结节，可以不活检，直接行亚肺叶切除。
指南现状：
数个协会对肺结节的处理建立了指南。需要注意的是不同指南的对象不同。有些指南针对于重度吸烟人群等高危人群筛查中发现的肺结节，有些则针对性偶发性结节，不限于吸烟者。不同指南选择的恶性计算概率方式也有不同（个人建议，这些概率计算模型只能用于实性结节，磨玻璃结节或者部分实性结节不要采用）。
真实世界中，临床医生往往会采用比指南更积极的处理方式，例如更短的随访间隔，和更积极的采用非手术活检。在一项187例肺结节的研究中，对指南推荐的符合率为48.7%(国外同样存在这个情况)。
肺结节的系统性关护
临床实践中，医生应该和患者一起，肺结节的处理方式进行协商。
多学科讨论(MDT)的方式，也值得推荐。通过MDT制定基于指南的随访计划，并建议设计自动随访提醒系统。
共同决策（Shared Decision-making）
肺结节患者通常存在明显的心理异常。和患者的充分沟通，有助于降低焦虑并和患者一起来决定肺结节的处理方式。有经验的临床医生更倾向于和患者采取这种交流方式（肺结节的焦虑问题目前研究不多，可以设计一个课题）。
将来的方向
AI必然是的重要将来鉴别肺结节良恶性的方向。此外，生物标志物包括血液、肺泡上皮等组织；mRNA、DNA、蛋白、抗体和代谢产物均可以用于肺结节的鉴别。MDT的方式，也将来更多的推荐用于肺结节的诊治中
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