【医案1】某。肝肺气逆,胸痹膺痛,食入作梗。理气畅中。杏仁、象贝、香附、佛手、当归、白芍、瓜蒌、薤白头、石斛、郁金、甘草、橘红、蒺藜。(《费伯雄医案·胸痹》)
按:此案乃因肝肺气滞,心脉不和所致。其治用香附、佛手、白芍、郁金、橘红、蒺藜疏肝理气,杏仁、浙贝母、瓜蒌肃肺降气,化痰宽胸,当归、薤白理血宣痹,石斛、甘草调和胃气。
【医案2】朱,右。诊脉左弦、右涩,胸痹心痛,痛引背俞,食入梗胀,甚则泛吐,舌苔白腻。此寒客中焦,厥气上逆,犯胃贯膈,浊阴闭塞所致。拟瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌皮三钱,薤白头(酒炒)钱半,仙半夏三钱,云茯苓三钱,枳实炭一钱,陈皮一钱,蔻壳八分,砂仁(研)八分,制川朴一钱,范志曲二钱,生姜二片,陈香橼皮八分。(《丁甘仁医案续编·胸痹》)
按:此案乃因痰浊痹阻,胸阳失展,脉络阻滞所致。其治用瓜蒌薤白半夏汤去白酒,通阳泄浊,豁痰宣痹,加茯苓淡渗利湿,枳实、陈皮、厚朴、香橼皮理气宽胸,蔻壳、砂仁芳香化浊,神曲、生姜和胃降逆。
【医案3】胸次作痛,六脉模糊,由湿热所阻,清阳不运也。仿平胃法。生茅术钱半,瓜蒌皮二钱,半夏钱半,制川朴八分,苏子二钱,杏仁二钱,陈皮一钱,干姜五分,赤苓二钱。(《何书田医案·胸痹》)
按:此案乃因湿邪痹阻胸络所致。其治用平胃散加瓜蒌皮祛湿宽胸,苏子、杏仁肃肺化痰,宣化在上之湿,干姜苦温燥散在中之湿,赤苓甘淡渗利在下之湿。
【医案4】某。中阳不足,寒气停留,升降失司,上不得入,下不得出,致成胸痹。暂以四磨饮加味。乌药(酒磨冲)三分,枳实(酒磨冲)三分,半夏三钱,陈皮一钱,小茴香一钱,黑丑一钱半,沉香(酒磨冲)三分,槟榔(酒磨冲)三分,茯苓三钱。另苏合香丸半粒,分两次酒送下。(《马培之医案·诸痛》)
按:此案乃因素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振所致。故用四磨饮合二陈汤去甘草,加小茴香、黑丑、苏合香丸,辛温散寒,理气化痰,宣通心阳。
【医案5】某。痛久入血络,胸痹引痛。炒桃仁、延胡、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管。(《临证指南医案·胸痹》)
按:此案乃因血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅所致。故用桃仁、延胡索活血化瘀,川楝子、青葱管理气宽胸,木防己、桂枝温通心脉。
【医案6】某。阴虚血少,厥阴肝旺,气火上升,胸胁作痛,内热,心神不安。拟养阴平肝和胃。当归、粉丹皮、白芍、陈皮、川楝子、北沙参、丹参、川郁金、茯神、合欢皮、柏子仁、浮小麦。(《马培之医案·诸痛》)
按:此案乃因心肝阴虚,虚热上扰所致。故用当归、白芍、沙参养阴血,丹皮清虚热,陈皮、川楝子、郁金舒肝气,丹参通血络,茯神、合欢皮、柏子仁养心神,浮小麦敛心液。
【医案7】袁,左。胸痛彻背,背痛彻胸,脘胀肠鸣,甚则泛吐,舌苔薄白,脉象沉迟而涩。此寒客阳位,阴邪充斥,厥气横逆,食滞互阻,脾胃运行无权。急宜温通气机为主,畅中消滞佐之。熟附子一钱,淡干姜四分,淡吴萸四分,桂心三分,姜半夏二钱,茯苓三钱,陈皮一钱,大砂仁(研)一钱,范志曲二钱,薤白头(酒炒)钱半,厚朴一钱。二诊,前投温通气机、畅中消滞之剂,胸背痛已见轻减,泛吐亦止,而脘闷作胀,不能饮食,脉沉小涩迟。脾不健运,胃不流通,肝气拂郁,寒滞未能尽化也。今原意进取。桂心四分,炒白芍钱半,瓜蒌皮二钱,薤白头(酒炒)一钱,云茯苓二钱,姜半夏二钱,陈皮一钱,厚朴一钱,广木香五分,大砂仁(研)一钱,范志曲二钱,谷、麦芽(炒)各三钱。(《丁甘仁医案续编·胸痹》)
按:此案乃因阳虚寒凝,胸阳不振所致。其治用四逆汤合二陈汤去甘草,温阳化痰,振奋心阳,加肉桂、砂仁、薤白温通心阳,吴茱萸温经散寒,神曲、厚朴理气宽胸。服药后症状减轻,仍守上方加减以巩固疗效。
【赏析】胸痹是一种因邪而阻滞心络或因虚而心脉失养所引起的,以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现的心系疾病。其病总属本虚标实,早期以标实为主,有气滞(见案1)、痰浊(见案2)、湿邪(见案3)、寒凝(见案4)、血瘀(见案5)等区别,后期以本虚为主,有阴虚(见案6)和阳虚(见案7)的不同,亦有早期为虚而逐渐致实者。在临床中,最常见者为虚实夹杂,因此治疗中要重视标本虚实的主次缓急,进行兼顾同治,
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