4.1 直接缝合术 采用缝合方式将腹壁缺损两侧组织原位对拢缝合。由于腹壁肌筋膜缺损直接缝合后的复发率达40%~60%,因而,此方法仅适合于小型、缝合组织缘血供良好的腹壁缺损的修复,对于绝大多数腹壁缺损,特别是复杂腹壁缺损并不适合[11-13]。
4.2 植入材料修补术 使用植入材料进行腹壁缺损的修复与重建,是目前腹壁缺损治疗的最主要手段,其主要适用范围为腹壁各区域的Ⅱ型与Ⅲ型缺损,植入材料的使用使腹壁缺损复发率下降>50%[13-14]。
腹壁重建要求腹壁功能的恢复,而关闭腹壁缺损是实现这一目的的重要前提,在关闭腹壁缺损基础上进行补片加强修复是腹壁缺损修复重建的主要方式,只有在无法实现腹壁缺损关闭的情况下才考虑补片桥接修复。
目前,可用于腹壁缺损修复的植入材料包括合成与生物补片两大类。合成补片包括不可吸收补片、可吸收补片与复合补片,临床上应用较多的合成补片是聚丙烯、聚酯等补片;对于腹腔内修补,由于存在补片与腹内器官直接接触的问题,须选用具有防粘连特性的复合补片。生物补片植入体内后其胶原基质逐渐被人体自身的纤维组织及胶原所取代,因而较适合于伴污染的腹壁缺损的修复及须进行放疗等干预的腹壁肿瘤切除病人的腹壁缺损的修复,但单用生物补片进行腹壁缺损修复重建的高复发率在一定程度上限制了其临床应用[15-16]。
补片的放置可以通过传统的开放、腹腔镜、机器人或杂交手术完成,特别是随着微创外科技术的迅猛发展,腹腔镜技术的应用水平得到了极大的提高,在腹壁疝领域已成为腹壁缺损修复重建的主要方式[17]。而对于复杂腹壁缺损的治疗杂交手术往往能够提供重要帮助。缺损间(Inlay)修补和肌筋膜前(Onlay)修补主要通过开放手术方式进行,但由于其具有较高的术后复发率及并发症发生率,目前在临床应用较少[18-20]。肌后(Sublay)修补与腹膜前修补的优点为补片置于肌后腹膜前方,在腹内压作用下补片紧贴肌肉,血管丰富的结缔组织可长入并与其融合,使补片在腹壁永久性固定而加固腹壁。传统上,其多通过开放手术完成,但随着腹腔镜技术的进步,在腹腔镜辅助下通过微或小切口行开放Sublay修补术(mini or less open sublay,MILOS)、腹腔镜辅助白线重建术(endoscopic-assisted linea alba reconstruction,ELAR),甚至内镜MILOS术(endoscopic MILOS,EMILOS)等均可实现补片在肌后腹膜前层面的置放,避免了补片与腹腔器官直接接触可能引发的相关并发症的发生[21-23]。腹腔内(IPOM)修补术中补片置放可通过开放或腹腔镜手术完成,但由于补片直接与腹腔内器官接触,故术中须使用防粘连的合成材料。
补片的置放应尽可能平整,并且与缺损周边的正常肌筋膜组织须有至少3~5 cm的重叠[24]。须将补片与周围的正常组织进行可靠固定,固定方式包括直接缝合、悬吊固定、不可吸收或可吸收枪钉固定、医用胶固定等,但在腹壁边缘部位固定时须注意尽可能避开心包、膈肌、肋间神经以及肌耻骨孔区的疼痛三角、危险三角等区域。为实现补片的可靠固定有时可采取经骨组织固定方式,这在腹壁膨出病人的治疗中尤为重要[25]。
4.3 组织结构分离技术(component separation technique,CST) 腹壁肌群的收缩活动是腹壁功能产生的重要机制,而肌筋膜层的连续性是保障腹壁功能的重要前提,任何部分的缺损均可导致腹壁功能的下降。因此,在重建腹壁功能的过程中,应当力求修复缺损的肌筋膜层,使腹腔重新恢复由具有正常神经血管支配的肌筋膜组织所包绕。
解剖学研究表明,腹壁的各层肌性与腱膜组织间能够相互分离,并保持原有的血供与神经支配,这为通过腹壁组织结构的分离实现腹壁缺损关闭提供了可能[26]。CST根据入路的不同分为前入路CST与后入路CST,传统的开放CST与内镜组织结构分离技术(endoscopic component separation technique,ECST)均属于前入路CST,而腹横肌松解技术(transversus abdominis release,TAR)属于后入路CST[27]。
腹直肌鞘外侧腹外斜肌腱膜的松解是传统开放CST技术实施的要点。腹外斜肌及其腱膜与腹内斜肌间为一相对无血管神经的平面,因而将腹外斜肌及其腱膜切开后即可使腹外斜肌与其下方的腹内斜肌及腹横肌结构分离,从而实现腹直肌、腹内斜肌、腹横肌复合体向中线部位的推进,重建腹白线,进而达到关闭腹壁中线部位缺损的目的。CST主要适合Ⅱ与Ⅲ型M区腹壁缺损的修复重建,单侧CST在M1区、M2区与M3区分别可实现4~5 cm、8~10 cm以及3 cm的向内推进,理论上双侧CST 在脐水平可关闭最高达20 cm的腹壁缺损[28-30]。
ECST是在CST基础上的改进,通过内镜下切开腹外斜肌及其腱膜,达到与开放CST同样的效果。同时,由于其避免了开放CST手术所需进行的广泛皮肤与皮下组织的分离,较好保护了腹壁的穿支血管和神经,可以显著降低切口相关并发症的发生率[31-32]。
TAR技术是建立在Rives-Stoppa技术基础上的后入路CST,其通过腹横肌的切开使腹直肌后鞘得以显著向内推进,在一侧腹壁可实现8~12 cm的松解。同时,这种松解后所获得的腹横肌与腹横筋膜和腹膜的间隙还可以向侧方极大扩展,为Sublay置放大张补片提供了足够空间,几乎可用于各种前侧腹壁切口疝的修复。由于TAR技术保护了支配腹直肌与前腹壁的血管神经束,不需要进行皮瓣游离,因而其术后切口相关并发症发生率显著下降[33-35]。如同ECST技术,TAR也可通过内镜(endoscopic TAR,eTAR)或机器人TAR(robotic TAR,rTAR)完成[36-37]。
目前,CST 作为一种自体组织修复技术在腹壁缺损的修复重建中正得到越来越广泛的应用,但单纯实施CST的术后复发率高,故在CST基础上进行补片加强修复成为腹壁缺损修复重建的主要手段。常用的方法是CST+补片以Sublay/IPOM和(或)Onlay方式进行,这种修补方式使腹壁缺损的修复重建成功率进一步提高[38-41]。
4.4 自体组织移植技术 当腹壁缺损巨大,皮肤或肌筋膜层缺损关闭困难时,可考虑利用自体组织瓣来进行腹壁缺损的修复重建。常用的自体组织修复技术包括游离皮片移植(skin grafting,SG)、肌皮瓣/皮瓣带蒂或游离移植[42]。其中,利用带蒂或游离的肌皮瓣修复腹壁缺损是腹壁外科的一项重要的技术。组织瓣的选择应遵循简单、实用、将牺牲正常组织减少至最低限度为原则[43-44]。
带蒂阔筋膜张肌(tensor faciae latae,TFL)肌皮瓣是腹壁重建中最常使用的肌皮瓣,其血供来自旋股外侧动脉升支,可提供面积达15 cm×40 cm的组织用于修复重建。TFL携带富有血运、坚固的阔筋膜组织,能够在一定程度上抵抗腹内压,恒定的血供与皮神经支配可形成有感觉的肌皮瓣,能够带蒂转移覆盖腹股沟和几乎全部下腹壁的缺损(M2~M3及L区),而供区外侧大腿的功能可由其他肌肉代偿,并不影响下肢的功能[43-45]。各种肌皮瓣的选择应根据腹壁缺损的分区位置进行选择确定(表2)。大网膜瓣是一种特殊的自体组织瓣,制备简单,血管、淋巴管供应丰富,但由于其本身不具备抗张力强度,须联合其他组织移植或植入材料进行腹壁缺损的修复重建。
带蒂组织瓣的缺点在于其旋转幅度及移位距离受蒂的长短限制,因而只能用于特定部位的腹壁缺损修复重建,而游离组织瓣则可用于腹壁各个部位缺损的修复重建,见表2,但需要在供区与受区血管条件良好的情况下进行,通过显微外科技术完成血管的重建吻合[43-44]。因其技术要求高,操作复杂,手术时间长,故只能在专业的腹壁外科与整复外科中心进行。
单纯采用自体组织移植进行腹壁缺损修复重建的总体效果尚不理想,因此,在实际工作中通常须将自体组织移植技术与植入材料技术联合使用,以提高腹壁重建效果,降低缺损的复发率[46]。
4.5 腹壁扩张技术
4.5.1 组织扩张器(tissue expanders,TEs)技术 是一种通过组织扩张器扩张腹壁皮肤与肌筋膜组织来实现腹壁缺损修复重建的方法。一般多用于宽度>15 cm的腹壁缺损,通过在腹壁缺损周围皮下、腹内外斜肌间或腹内斜肌与腹横肌间置放扩张器,为腹壁缺损的修复重建提供具有生机与活力的自体组织[47]。
4.5.2 化学组织结构分离技术 通过在腹部二侧扁平肌内注射肉毒杆菌毒素A(botulinum toxin A,BTA)可产生暂时性、可逆性的肌肉驰缓,达到延长腹壁周径和增加腹腔容积的目的[48]。该技术在国内的使用目前处在起步探索阶段。
4.6 暂时性腹腔关闭技术(temporary abdominal closure,TAC) 腹壁缺损创面的准备与感染控制是腹壁重建成功的关键因素,在腹壁缺损无法一期关闭或存在大量坏死组织与感染等情况下,应先进行暂时性关腹。可使用各种敷料、合成或生物补片以及采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术帮助进行暂时性的腹腔关闭,然后可在粘连的腹腔内器官表面进行植皮或分期进行确定性腹壁缺损的修复重建术[49-51]。
VSD技术在暂时性的腹腔关闭中起重要的作用,可起到隔绝腹腔、保温、保湿、维持腹腔内持续较大范围压力,并可去除过多的含有蛋白酶的积液,减少细菌数量、改善局部血流灌注、促进组织增生,对于控制感染、减轻组织水肿及促进组织新生血管的形成具有重要的意义,故尤其适合于伴严重污染或感染的腹壁缺损处理以及作为过渡治疗应用于不适合即刻腹壁缺损修复的创面[52]。
4.7 腹腔减容技术 切除腹腔内组织器官的腹腔减容技术在某些特殊情况下可辅助用于腹壁缺损重建,但由于其以损伤正常器官组织为代价,因而应严格掌握指征。